Tilsynet er utført som systemrevisjon.

INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Sammendrag:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Utover infeksjonskontrollprogrammet generelt, fokuseres det spesielt på:

• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Revisjonen avdekket 3 avvik fra forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner. Fylkeslegen har i tillegg 2 merknader.

Første avvik er knyttet til plikten til å ha et infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet. Rana sykehus har ikke et fullstendig infeksjonskontrollprogram. Det andre avviket er knyttet til at Rana sykehus ikke har sikret at sykehushygienisk kompetanse ivaretas i kvalitetsutvalget. Et tredje avvik er knyttet til håndhygiene. Rana sykehus mangler vedtatte retningslinjer for god håndhygiene. Fylkeslegen har videre en merknad til at smittevernkoordinerende lege ikke har stillingsbeskrivelse og herunder heller ikke noen angivelse av tidsbruk på arbeidet som smittevernkoordinerende lege. Når det gjelder forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier, så har Fylkeslegen en merknad til at medisinsk avdeling ikke har skriftlig nedfelte retningslinjer for hvilke pasienter som ikke skal ligge på korridor.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Utover infeksjonskontrollprogrammet generelt, er det fokusert spesielt på:

• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

2. Beskrivelse av virksomheten

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. Mars 1984
• Lov om sykehus m.v. av 19. Juni 1969
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 5. August 1994
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner av 5. Juli 1996
• IK 2532 "Smittevernloven veileder"
• IK 2896 "Råd for anvendelse av smittevernloven § 3-3"

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Infeksjonskontrollprogram for Rana sykehus 1993-1994
• Internkontrollsystemet ved Rana sykehus - oversikt
• Forholdsregler ved isolering for kontaktsmitte
• Plakat om å forebygge blodsmitte hos personalet
• Plakat om rutiner for håndhygiene
• Retningslinjer for å forebygge spredning av MRSA (kopi fra Nordland Sentralsykehus)
• Organisasjonskart for Rana sykehus
• Kvalitetsutvalgets sammensetning
• Funksjonsbeskrivelse for hygienesykepleier
• Retningslinjer for hygienekomiteen ved Rana sykehus (datert 1988)
• Oversikt over stillinger på medisinsk avdeling

Korrespondanse mellom Fylkeslegen og den reviderte:

• Brev fra Fylkeslegen i Nordland, datert 29.01.1999, melding om tilsynsbesøk
• Brev fra Rana Sykehus, datert 22.02.1999, ny dato for tilsyn og kontaktperson ved sykehuset
• Brev fra Fylkeslegen i Nordland, datert 15.03.1999, program for tilsynsbesøk, etterlyser dokumenter fra sykehuset.
• Brev fra Rana Sykehus, datert 30.03.1999, oversender dokumenter.

4. Gjennomføring

Åpningsmøte ble avholdt: 08.04.1999 kl. 08.30-08.50
Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Sluttmøte ble avholdt: 08.04.1999 kl. 15.00-15.30

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Håndhygiene – Det ble sett på om avdelingen hadde tilrettelagt forholdene slik at god håndhygiene kunne gjennomføres generelt og i forhold til korridorpasienter spesielt. I avdelingen var det håndvask med nødvendig utstyr for å ivareta god håndhygiene på hvert rom, men ikke i korridoren.

Kontroll av om retningslinjer for håndvask og forholdsregler vedrørende blodsmitte er oppslått på avdelingen - Plakat med oversikt over forholdsregler vedrørende blodsmitte var oppslått på avdelingen. Plakat med retningslinjer for håndvask fantes ikke ved alle vasker.

Kontaktsmitteisolat – Det ble sett etter om avdelingen har forskriftsmessig kontaktsmitteisolat. Avdelingen har 4 enerom med forgang og eget bad, et rom har også egen dekontaminator.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

Infeksjonskontrollprogrammet –
Rana sykehus har et eget dokument som beskriver sykehusets infeksjonskontrollprogram. De eksisterende rutiner/prosedyrer sykehuset har, tilfredsstiller ikke minimumskravene til innhold i et infeksjonskontrollprogram.

Rana sykehus har ikke hygienesykepleier. Stillingen er internt utlyst, men i utlysningsteksten etterspør man ikke relevant utdanning eller forpliktelse til å ta relevant utdanning.

Smittevernkoordinerende lege har ingen stillingsbeskrivelse og heller ikke noen angivelse av tidsbruk avsatt til arbeidet som smittevernkoordinerende lege.

Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier -

Rana Sykehus har "MRSA- prosedyre" og prosedyre for mottak av pasienter fra sykehus utenfor Norden Rana Sykehus har ikke skriftlige retningslinjer for pasientgrupper som ikke skal ligge på korridor.

Et avvik er knyttet til håndhygiene og mangel på skriftlige retningslinjer for håndhygiene.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.

Avvik 1

Rana Sykehus har ikke et fullstendig infeksjonskontrollprogram.

Avvik fra:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner §2-1 1.ledd jmf. § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Fylkeslegen har fått tilsendt et infeksjonskontrollprogram fra Rana Sykehus, "Infeksjonskontrollprogram for Rana sykehus 1993-1994". Innholdet i programmet og de rutiner og prosedyrer som sykehuset viste fram under tilsynsbesøket tilfredsstiller ikke minimumskravet i forskriften.

Avvik 2

Rana Sykehus ivaretar ikke sykehushygienisk kompetanse i kvalitetsutvalget.

Avvik fra:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner §2-3 2.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Under intervju med ansatte kom det fram at ingen visste hvem som hadde ansvar for å ivareta sykehushygiene i kvalitetsutvalget. Ansvarsområdet var heller ikke synliggjort i oversikten over kvalitetsutvalgets medlemmer.

Merknad 1

Smittevernkoordinerende lege har ingen stillingsbeskrivelse og herunder heller ikke noen angivelse av tidsbruk på arbeidet som smittevernkoordinerende lege.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det kom ikke fram kjennskap til stillingsbeskrivelese eller angivelse av tidsbruk for smittevernkoordinerende lege under intervju med ansatte. Fylkeslegen fikk heller ikke se noe skriftlig dokumentasjon på at noe slikt finnes i organisasjonen.

Område 2: Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier

Smittevern i forbindelse med korridorpasienter skal sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Merknad 1

Medisinsk avdeling har ikke skriftlig nedfelte retningslinjer for hvilke pasienter som ikke skal ligge på korridor.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Under intervju kom det fram at ingen kjente til skriftlig nedfelte retningslinjer for hvilke pasienter som ikke skal ligge på korridor.

Område 3: Håndhygiene

Smittevern i forbindelse med korridorpasienter sees særskilt på når det gjelder forebygging av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene.

Avvik 1

Det foreligger ikke lokalt vedtatte skriftlige retningslinjer for håndhygiene.

Avvik fra:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-2 b)2)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

På forespørsel om dokumentasjon før tilsynsbesøket, fikk Fylkeslegen tilsendt en plakat med overskriften "Håndvask - ditt ansvar". Plakaten inneholder retningslinjer for god håndhygiene, men det fremgår ikke av den tilsendte dokumentasjonen om plakaten er formelt vedtatt som gjeldende retningslinjer på området for Rana sykehus. Det kom heller ikke fram under intervjuene ved tilsynsbesøket at plakaten om god håndhygiene var formelt vedtatt som sykehusets retningslinjer på området.

6. Deltakere på revisjonsbesøket:

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.