INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder: internkontroll, journalføring og –oppbevaring, ventetidsgarantiordningen.

Fylkeslegen fant tre avvik; henholdsvis at det ikke forelå stillingsinstrukser, at det ikke ble ført diagnose i pasientjournal, og at pasient og henvisende lege ikke ble informert om pasientens garantistatus. Vi fant grunnlag for to merknader, en vedrørende manglende prosedyre for behandling av avvik fra internkontrollsystemet og en merknad vedrørende at journalarkivet kan være tilgjengelig for uvedkommende.

Dato: 05.06.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon den 04.04.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Internkontrollsystem
• Journalføring og –oppbevaring
• Ventetidsgarantien

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Den reviderte virksomheten er barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk ved Rana sykehus. Den har 9 fagstillinger og 2 merkantile stillinger. BUP, Rana sykehus, har ansvaret for å gi psykiatrisk poliklinisk tilbud til barn og ungdom i kommunene Rana, Hemnes, Nesna og Rødøy.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov om sykehus m.v.
• lov om psykisk helsevern
• forskrift om ansvarsforhold mv i institusjoner innen det psykiske helsevern
• forskrift om ventetidsgarantien
• forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 13.01.2000 med varsel om tilsyn.
• Oversendelse av 02.03.2000 fra BUP, med organisasjonskart og internkontrollsystem
• Fylkeslegens brev av 14.03.2000 med program for tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Utarbeidet internkontrollsystem

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 04.04.2000

Sluttmøte ble avholdt: 04.04.2000

Intervjuer

• spesialpsykolog Oli Strøm
• spesialpedagog Vera Lorentzen
• adm.leder Hilde Jenssen
• faglig ansvarlig Gunnar Karoliussen
• økonomisjef Elin Sommerli

• Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
• Kontroll av journalføring og –oppbevaring.
• Gjennomgang av utarbeidet internkontrollsystem.
• Kontroll av brev som går ut til pasient etter vurdering i henhold til ventetidsgarantiforskriften.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

• Det mangler stillingsbeskrivelser.
• Det er ikke utarbeidet avviksprosedyrer.
• Det er ikke påført diagnose i pasientjournalene.
• Journalarkivet kan være tilgjengelig for uvedkommende.
• Pasient og henvisende lege blir ikke orientert om pasientens garantistatus.

5. Reviderte områder og funn

Avvik 1:

Med unntak av for faglig og administrativ leder er det ikke utarbeidet stillingsinstrukser for de ulike stillingskategorier ved poliklinikken.

Avviket fra følgende myndighetskrav: forskrift om ansvarsforhold m.v. i institusjoner innen psykisk helsevern § 3-3, jf lov om psykisk helsevern.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer og gjennomgang av internkontrollsystem.

Avvik 2:

Det ble ikke ført diagnose i pasientjournalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav: journalforskriften § 7, 1.ledd pkt. 3, hvor det heter at journal minst skal inneholde diagnose og endringer i denne.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer av ansatte, gjennomgang av tilfeldig utvalgte journaler.

Avvik 3:

Pasient og henvisende lege ble ikke informert om pasientens garantistatus.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ventetidsgaranti § 7, 2. ledd hvor det heter at pasient og henvisende lege umiddelbart skal orienteres om utfallet av vurderingen av pasienten i henhold til forskriftens § 7, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte, gjennomgang av brev som ble sendt til pasient og lege etter at vurdering av henvisning var gjennomført på ukentlig inntaksmøte.

Merknad 1

Det var lagt ned mye arbeid og omtanke i utarbeidelse av et dekkende internkontrollsystem. Systemet ble revidert etter en fast plan. Fylkeslegen merket seg imidlertid at det ikke var utarbeidet prosedyre for behandling av avvik fra internkontrollsystemet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner: gjennomgang av internkontrollsystemet.

Merknad 2

Journalarkivet var etter Fylkeslegens oppfatning, vel tilgjengelig for utenforstående. Arkivdørene var åpne på dagtid og det var adgang til arkivrommet gjennom to dører, den ene ikke langt fra utgangsdør til BUP. Selv om arkivansvarlig alltid skulle være tilstede i tilstøtende rom til arkivet, kan det ikke utelukkes at uvedkommende kan komme inn i arkivrommet. Fylkeslegen foreslår derfor at arkivrommet enten ikke er tilgjengelig fra motsatt side av der arkivansvarlig sitter, eller at arkivdørene alltid er låst.

Merknaden er basert på følgende observasjoner: kontroll av journaloppbevaring.

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
ass. fylkeslege Torunn Alveng
underdirektør Solveig Mollnes