Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder: internkontroll, journalføring og –oppbevaring, ventetidsgarantiordningen.

Fylkeslegen fant tre avvik; henholdsvis manglende plan for utarbeidelse av internkontrollsystem, det føres ikke journal ved telefonhenvendelser vedrørende noen som ikke er pasient ved poliklinikken, og pasient og henvisende lege blir ikke informert om pasientens garantistatus. Vi fant ikke grunnlag for merknader.

Dato: 06.09.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon den 05.04.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Internkontrollsystem
• Journalføring og –oppbevaring
• Ventetidsgarantien

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Den reviderte virksomheten er voksenpsykiatrisk poliklinikk ved Rana sykehus. Den har 18 fagmedarbeidere og 5 merkantile medarbeidere. VOP, Rana sykehus, har ansvaret for å gi poliklinisk psykiatrisk tilbud til den voksne del av befolkningen i kommunene Rana, Hemnes, Nesna og Rødøy.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov om sykehus m.v.
• lov om psykisk helsevern
• forskrift om ventetidsgarantien
• forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 13.01.2000 med varsel om tilsyn.
• Oversendelse av 24.03.2000 fra VOP, oversikt over stillinger og ansatte, samt noen prosedyrer i et internkontrollsystem
• Fylkeslegens brev av 14.03.2000 med program for tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Deler av internkontrollsystem

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 05.04.2000

Sluttmøte ble avholdt: 05.04.2000

Intervjuer

• ass. lege Stephan Waltmann
• sosionom Heidi Aronsen
• adm.leder Einar Hallsteinsen
• sjefpsykolog Aslak Himle
• økonomisjef Elin Sommerli

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Kontroll av journalføring og –oppbevaring.
• Gjennomgang av utarbeidet internkontrollsystem.
• Kontroll av brev som går ut til pasient etter vurdering i henhold til ventetidsgarantiforskriften.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

• Det mangler plan for fullføring av internkontrollsystemet.
• Det føres ikke rutinemessig journalnotat ved telefoniske henvendelser vedrørende noen som ikke er registrert som pasient ved poliklinikken.
• Pasient og henvisende lege blir ikke orientert om pasientens garantistatus.

5. Reviderte områder og funn

Avvik 1:

Det forelå ingen plan for utarbeidelse av et internkontrollsystem.

Avvik fra følgende myndighetskrav: lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd.

I følge nevnte lovkrav skal enhver som yter helsetjeneste etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forventes at systemet er på plass ved utgangen av år 2000 og at plan for fullføring av dette arbeidet foreligger og viser at så vil være gjort.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer av ansatte, gjennomgang av foreliggende deler til et internkontrollsystem.

Avvik 2:

Det føres ikke journalnotat på telefonhenvendelser vedrørende personer som ikke er registrert som pasienter ved poliklinikken.

Avvik fra følgende myndighetskrav: journalforskriften §§ 5 og 6 hvor det heter at det skal føres journal for hver pasient og at den skal gi så riktige og tilstrekkelige opplysninger som mulig om pasienten og forhold av betydning for den hjelp han/hun trenger.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: intervju med ansatte.

Avvik 3:

Pasient og henvisende lege blir ikke informert om pasientens garantistatus.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ventetidsgaranti § 7, 2. ledd hvor det heter at pasient og henvisende lege umiddelbart skal orienteres om utfallet av vurderingen av pasienten i henhold til forskriftens § 7, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte, gjennomgang av brevet som ble sendt til pasient og lege etter at vurdering av henvisning var gjennomført på ukentlig inntaksmøte.

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
ass. fylkeslege Torunn Alveng
underdirektør Solveig Mollnes