INNHOLD

Sammendrag

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder: internkontroll, journalføring og –oppbevaring, ventetidsgarantiordningen.

Fylkeslegen fant tre avvik: 1. Det var ikke utarbeidet et internkontrollsystem og det forelå ingen plan for slik utarbeidelse. 2. Det var ikke utarbeidet stillingsinstrukser. 3. Pasient og henvisende lege ble ikke informert om pasientens garantistatus.

En fant ikke grunnlag for merknader.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon den 12.09.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Internkontrollsystem
• Journalføring og –oppbevaring
• Ventetidsgarantien

2. Beskrivelse av virksomheten

Den reviderte virksomheten er barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk ved Sandnessjøen sykehus. Den har 6 fagstillinger og 1 1/2 merkantile stillinger.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov om sykehus m.v.
• lov om psykisk helsevern
• forskrift om ansvarsforhold mv i institusjoner innen det psykiske helsevern
• forskrift om ventetidsgarantien
• forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 13.01.2000 med varsel om tilsyn.
• Oversendelse av 08.08.2000 fra BUP, med organisasjonskart og informasjon om arbeidet med internkontrollsystem
• Fylkeslegens brev av 21.08.2000 med program for tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Utarbeidede bidrag til et internkontrollsystem

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 12.08.2000

Sluttmøte ble avholdt: 12.08.2000

Intervjuer:
klinisk pedagog Gunvor Antonsen
psykolog Kristina Østvik
kons. sjefpsykolog/adm. leder Annette Nielsen
sekretær Jorunn Eliassen
direktør Robert Kolvik

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Kontroll av journalføring, herunder gjennomgang av 6 pasientjournaler avsluttet for ca. 2 måneder siden og 5 pasientjournaler opprettet for ca. 2 uker siden.
• Kontroll av journaloppbevaring.
• Gjennomgang av utarbeidede bidrag til et internkontrollsystem.
• Kontroll av brev som går ut til pasient etter vurdering i henhold til ventetidsgarantiforskriften i 11 tilfeldig valgte pasientjournaler.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

• Det var ikke utarbeidet et internkontrollsystem og det manglet plan for slik utarbeidelse.
• Det var ikke utarbeidet stillingsinnstrukser.
• Pasient/pårørende og henvisende lege ble ikke orientert om pasientens garantistatus.

5. Reviderte områder og funn

Avvik 1: Det var ikke utarbeidet et internkontrollsystem og det forelå ingen plan for slik utarbeidelse.

Avvik fra følgende myndighetskrav: lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd.

I følge nevnte lovkrav skal enhver som yter helsetjeneste etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forventes at systemet er på plass ved utgangen av år 2000 og at plan for fullføring av dette arbeidet foreligger og viser at så vil være gjort.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer av ansatte, gjennomgang av foreliggende bidrag til et internkontrollsystem.

Avvik 2: Det var ikke utarbeidet stillingsinstrukser for de ulike stillingskategorier ved poliklinikken.

Avviket fra følgende myndighetskrav: forskrift om ansvarsforhold m.v. i institusjoner innen psykisk helsevern § 3-3, jf lov om psykisk helsevern.

Her heter det at institusjonens eier skal sørge for at det blir utarbeidet og godkjent instrukser som fastsetter ansvars- og funksjonsområde for den økonomisk/administrative ledelse, fagmedisinske ledelse og de øvrige styringsorganer og de forskjellige stillingskategorier ved institusjonen.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer og gjennomgang av foreliggende bidrag til et internkontrollsystem.

Avvik 3: Pasient/pårørende og henvisende lege ble ikke informert om pasientens garantistatus.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ventetidsgaranti § 7, 2. ledd hvor det heter at pasient og henvisende lege umiddelbart skal orienteres om utfallet av vurderingen av pasienten i henhold til forskriftens § 7, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte, gjennomgang av brev som ble sendt til pasient og lege etter at vurdering av henvisning var gjennomført på ukentlig inntaksmøte.

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
ass. fylkeslege Torunn Alveng og
underdirektør Solveig Mollnes