INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder: internkontroll, journalføring og –oppbevaring, ventetidsgarantiordningen.

Fylkeslegen fant seks avvik: 1. Det var ikke utarbeidet et internkontrollsystem og det forelå ingen plan for slik utarbeidelse. 2. Det manglet godkjent organisasjonsplan. 3. Det var ikke utarbeidet stillingsinstrukser. 4. Det ble ikke ført journalnotat ved telefonhenvendelser vedrørende person som ikke er registrert som pasient ved poliklinikken. 5. Det ble ikke alltid ført diagnose i pasientjournal. 6. Pasient og henvisende lege ble ikke informert om pasientens garantistatus.

En fant ikke grunnlag for merknader.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon den 13.09.2000. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Internkontrollsystem
• Journalføring og –oppbevaring
• Ventetidsgarantien

2. Beskrivelse av virksomheten

Den reviderte virksomheten er Voksenpsykiatrisk poliklinikk ved Sandnessjøen sykehus. Den har 12 fagstillinger og 2 merkantile stillinger.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• lov om sykehus m.v.
• lov om psykisk helsevern
• forskrift om ansvarsforhold m.v. i institusjoner innen det psykiske helsevern
• forskrift om ventetidsgarantien
• forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Fylkeslegens brev av 13.01.2000 med varsel om tilsyn.
• Oversendelse av 15.08.2000 fra VOP med organisasjonskart, utkast til stillingsbeskrivelser, samt utarbeidede forslag til prosedyrer i et internkontrollsystem.
• Fylkeslegens brev av 21.08.2000 med program for tilsynet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Bidrag til et internkontrollsystem.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 13.08.2000

Sluttmøte ble avholdt: 13.08.2000

Intervjuer

• ass. lege Kristin Sakshaug
• psykiatrisk sykepleier Unni Kufås
• overlege Jesper Dam
• planlegger/leder Kristin Eide Haus
• sekretær Elin Thomassen
• direktør Robert Kolvik

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Kontroll av journalføring, herunder gjennomgang av 5 pasientjournaler avsluttet for 5-6 måneder siden og 6 pasientjournaler opprettet for ca. 2 uker siden.
• Kontroll av journaloppbevaring.
• Gjennomgang av utarbeidede bidrag til et internkontrollsystem.
• Kontroll av brev som går ut til pasient etter vurdering i henhold til ventetidsgarantiforskriften i 11 tilfeldig utvalgte pasientjournaler.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

• Det var ikke utarbeidet et internkontrollsystem og det forelå ingen plan for slik utarbeidelse.
• Det manglet godkjent organisasjonsplan.
• Det var ikke utarbeidet stillingsinstrukser.
• Det ble ikke ført journalnotat ved telefoniske henvendelser vedrørende noen som ikke er registrert som pasient ved poliklinikken.
• Det ble ikke alltid ført diagnose i pasientjournal.
• Pasient og henvisende lege ble ikke orientert om pasientens garantistatus.

5. Reviderte områder og funn

Avvik 1: Det var ikke utarbeidet et internkontrollsystem og det forelå ingen plan for slik utarbeidelse.

Avvik fra følgende myndighetskrav: lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd.

I følge nevnte lovkrav skal enhver som yter helsetjeneste etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Det forventes at systemet er på plass ved utgangen av år 2000 og at plan for fullføring av dette arbeidet foreligger og viser at så vil være gjort.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer av ansatte, gjennomgang av foreliggende bidrag til et internkontrollsystem.

Avvik 2: Det manglet godkjent organisasjonsplan for poliklinikken.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ansvarsforhold m.v. i institusjoner innen det psykiske helsevern § 3-2. Her heter det at for hver institusjon skal det foreligge en organisasjonsplan godkjent av eieren. Planen skal vise hvordan institusjonen administrativt er bygd opp, hvem som har det faglig medisinske ansvar og hvordan funksjonsdelingen mellom de ulike faggrupper er organisert.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer av ansatte, gjennomgang av foreliggende bidrag til et internkontrollsystem.

Avvik 3: Det var ikke utarbeidet godkjente stillingsinstrukser ved poliklinikken.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ansvarsforhold m.v. i institusjoner innen det psykiske helsevern § 3-3, jf lov om psykisk helsevern. Her heter det at institusjonens eier skal sørge for at det blir utarbeidet og godkjent instrukser som fastsetter ansvars- og funksjonsområde for den økonomisk/administrative ledelse, fagmedisinske ledelse og de øvrige styringsorganer og de forskjellige stillingskategorier ved institusjonen.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer og gjennomgang av bidrag til et internkontrollsystem. Fylkeslegen merket seg imidlertid at det var utarbeidet forslag til stillingsinstrukser som foreløpig ikke var godkjent.

Avvik 4: Det ble ikke ført journalnotat på telefonhenvendelser vedrørende personer som ikke er registrert som pasienter ved poliklinikken.

Avvik fra følgende myndighetskrav: journalforskriften §§ 5 og 6 hvor det heter at det skal føres journal for hver pasient og at den skal gi så riktige og tilstrekkelige opplysninger som mulig om pasienten og forhold av betydning for den hjelp han/hun trenger.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: intervju med ansatte.

Avvik 5: Det ble ikke alltid ført diagnose i pasientjournal.

Avvik fra følgende myndighetskrav: journalforskriften§ 7, 1. ledd pkt. 3, hvor det heter at en journal minst skal inneholde diagnose og endringer i denne.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer av ansatte, gjennomgang av 11 tilfeldig utvalgte pasientjournaler.

Avvik 6: Pasient og henvisende lege ble ikke informert om pasientens garantistatus.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift om ventetidsgaranti § 7, 2. ledd hvor det heter at pasient og henvisende lege umiddelbart skal orienteres om utfallet av vurderingen av pasienten i henhold til forskriftens § 7, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner: intervjuer med ansatte og gjennomgang av brev som ble sendt til pasient og lege etter at vurdering av henvisning var gjennomført, i 11 tilfeldig utvalgte pasientjournaler.

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
ass. fylkeslege Torunn Alveng og
underdirektør Solveig Mollnes