Tilsynet er utført som systemrevisjon.

INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• status for arbeidet med etablering av internkontrollsystem for helsetjenester som ytes av virksomheten
• rutiner for legemiddelhåndtering i avdelingen
• system for sikring av rett kompetanse med særlig vekt på opplæring av nyansatte og vikarer.

Hovedinntrykket fra tilsynet ved Sandnesssjøen sykehus, Medisinsk avd., er at dette er en avdeling med variert pasientgrunnlag fra alle aldersgrupper og med dyktige og engasjerte medarbeidere. Sandnessjøen sykehus har lokalsykehusfunksjoner for kommuner på Ytre Helgeland. Sykehuset har det siste året vært preget av omstillingsarbeid.

Avdelingen har elementer til kvalitetssystem inkludert internkontrollsystem (IK-system) for den utøvende virksomheten. Særlig er det gjort et stort og godt arbeid med utarbeiding av retningslinjer for legemiddelhåndtering.

Det synes imidlertid å mangle et gjennomgående internkontroll- og kvalitetssystem og systematisk opplegg og plan for arbeidet med utvikling av dette. Det mangler en ramme for hvordan det totale systemet skal se ut.

Arbeidet med internkontrollsystemer synes så langt hovedsakelig basert på og rettet mot HMS-arbeidet.

Det ble funnet 1 avvik og gitt 3 merknader innen de reviderte områdene.

Avviket relaterer seg til mangler ved IK-systemet og manglende plan for arbeidet med dette. Det er gitt merknader på områdene farmasøytisk tilsyn, kvalitetsutvalgets funksjon og plan/systematikk vedr. kompetanseutvikling og opplæring av nyansatte og vikarer.

Dato: 26. juni 2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sandnessjøen sykehus, Medisinsk avdeling, i perioden 15.07.1999 – 16.11.1999. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 1999.

Formålet med systemrevisjon er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• status for arbeidet med etablering av internkontrollsystem for helsetjenester som ytes av virksomheten
• rutiner for legemiddelhåndtering i avdelingen
• system for sikring av rett kompetanse med særlig vekt på opplæring av nyansatte og vikarer.

2. Beskrivelse av virksomheten

Medisinsk avdeling, Sandnessjøen sykehus, er en avdeling med variert pasientgrunnlag fra alle aldersgrupper og med dyktige og engasjerte medarbeidere. Avdelingen har 28 sengeplasser. Sandnessjøen sykehus har lokalsykehusfunksjoner for kommuner på Ytre Helgeland. Sykehuset har det siste året vært preget av omstillingsarbeid.

Sykehuset har avdelinger for medisin, kirurgi og røntgen samt fødeavdeling. Videre har sykehuset poliklinikker for øre-nese-hals-sykdommer, gynekologi, pediatri og voksen- og barne- og ungdomspsykiatri. Sykehuset har også team for habilitering og rehabilitering.

Sykehuset er organisert med seksjonsledelser som avdelingssykepleierne for de respektive avdelinger rapporterer til. Medisinsk seksjonsledelse består av sjefsykepleier og medisinsk avdelingsoverlege. Avd. overlege ved Medisinsk avdeling er også sjeflege ved sykehuset.

Sykehuset og medisinsk avdeling har elementer til et kvalitetssystem inkludert internkontrollsystem for den utøvende virksomheten. Det synes imidlertid å mangle et gjennomgående system og systematisk opplegg for arbeidet med utvikling av internkontrollsystemet. Etter Fylkeslegens tilsyn med Kirurgisk avdeling ved Sandnessjøen sykehus 12. desember 1997 fikk Fylkeslegen i oppfølgingen av tilsynet inntrykk av at sykehuset hadde laget en ryddig plan for internkontrollarbeidet fremover. Dette var basert på direktørens redegjørelse i brev av 05.01.99 til Fylkeslegen. Ved tilsynet med medisinsk avdeling 16.11.99 fikk en ikke inntrykk av at planens intensjoner var fulgt opp ved denne avdelingen i den grad direktørens redegjørelse av 05.01.99 legger opp til for sykehuset.

Det er positivt at det er gjort et stort og godt arbeid med utarbeidelse av prosedyrer og rutiner for legemiddelhåndtering.

Sykehuset har deltidstilsatt farmasøyt (1 dag pr. 14. dag) som var forhindret i å møte under tilsynsbesøket. Sykehuset har egentlig 1,0 stilling for famasøyt der 0,5 stilling er avsatt til tilsyn/oppfølging i de kommuner som sokner til sykehuset.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• Lov av 30.mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus mv
• Lov av 13.juni 1980 nr. 42 om leger
• Forskrifter av 06.09.68 nr. 1 om legemiddelforsyningen mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner
• Forskrifter av 17.mars 1989 nr. 277 om leges og helseinstitusjons journal for pasient

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 15.07.1999. Fylkeslegens varsel om tilsyn
• Brev av 20.07.1999 Sykehuset ber om utsettelse
• Brev av 01.09.1999 Fylkeslegens brev til sykehuset med informasjon om utsettelse
• Brev av 09.09.1999 Fylkeslegens brev til sykehuset med informasjon om ny dato for tilsynet
• Brev av 16.09.1999 Sykehuset informerer om kontaktperson for tilsynet
• Brev av 18.10.1999 Sykehuset oversender dokumentasjon til Fylkeslegen
• Brev av 27.10.1999 Fylkeslegen brev til sykehuset med program for tilsynsdagen

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Sykehusets målsetting inkl. verdigrunnlag
• Målsetting for med. avd., plan VI
• Årsmelding, budsjett og regnskap for medisinsk avdeling
• Organisasjonskart
• Avdelingens virksomhetsplan
• Avdelingens system for internkontroll inneholdende:
  - skriv av 15.10.99 v/HMS-koordinator vedr internkontroll
  - innholdsfortegnelse i prosedyrebok for personell ved med.avd, inkl. sjekkliste for den
  - enkelte tilsatte
  - metodebok for leger vedr. enkelte prosedyrer samt evaluerigsskjema
  - oversikt over sykehusets kvalitetsutvalg, meldeskjema
  - innholdsfortegnelse i katastrofeplan grad I og II

• Stillingsbeskrivelser for lederstruktur medisinsk seksjon og medisinsk avdeling, avdelingssykepleier, ass. avd. sykepleier, slagsykepleier, off. godkjent sykepleier og off. godkjent hjelpepleier ved medisinsk avdeling
• Oversikt over ansatte leger, sykepleiere og hjelpepleiere samt farmasøyt
• Opplæringsplan for Sandnessjøen sykehus 1999-2002
• Utdrag fra videokonferanseundervisning høsten 1999
• Program for informasjonsdag for nyansatte 14.10.99
• Informasjon til nyansatte leger
• Undervisningsprogram vedr. leger
• Rutiner for føring av journal og epikriseskriving
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering (september 1998)
• Diverse informasjonsmateriell til pasienter

Mottatt under møter og intervjuer 16.11.99:

• Innføring i nye kurver 25/10/99

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte:16.11.99 kl. 0845 - 0905

Sluttmøte:16.11.99 kl. 1500 - 1530

Intervjuer:6 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Oppbevaring og tilgjengelighet for myndighetskrav (lover og forskrifter som gjelder for virksomheten), internkontrollsystem, prosedyrer samt meldingsblankett for skader, uhell og nestenuhell og informasjon om retningslinjer for hvor melding skal sendes
• Medikamentkurvearkene for de 3 siste pasientene i medikamentkurveboken og i kardex ble inspisert og gjennomgått for kontroll av utfylling og innhold
• Inspeksjon av medisinrom og medisinskap (ikke cytostatikarom)

Avd.sykepleier deltok i befaringen.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

Sykehuset og medisinsk avdeling har elementer til et kvalitetssystem inkludert internkontrollsystem for den utøvende virksomheten. Det synes imidlertid å mangle et gjennomgående system og systematisk opplegg for arbeidet med utvikling av internkontrollsystemet.

Det mangler en samlet plan for dette arbeidet med framdriftsplan samt oversikt over hvem som har ansvar for framdrift og gjennomføring. Administrasjonen har ikke gitt føringer for arbeidet med utvikling av internkontrollsystem for de utøvende tjenestene.

Informasjon om internkontroll- og kvalitetssystem, rutiner og prosedyrer er i varierende grad kjent i organisasjonen.

Avdelingen har gjort et stort og godt arbeid med utvikling av rutiner og prosedyrer for medikamenthåndtering og føring av medikamentkurveark.

Det synes å være uklarheter vedr. rutiner og prosedyrer for avviksmelding og –håndtering.

Kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon er lite kjent nedad i organisasjonen.

5. Reviderte områder og funn

Følgende område har vært gjenstand for revisjon:

• internkontrollsystem for helsetjenester som ytes av virksomheten
• rutiner for legemiddelhåndtering i avdelingen
• system for sikring av rett kompetanse med særlig vekt på opplæring av nyansatte og vikarer.

Område 1: Internkontrollsystem for helsetjenester som ytes av virksomheten

Avvik 1:

Virksomheten har elementer til internkontrollsystem for tjenestetilbudet som gis, men det mangler et helhetlig og gjennomgående system og systematisk opplegg for arbeidet med utvikling av internkontrollsystemet. Det foreligger heller ikke etablert plan for utarbeidelse av slikt IK-system ved avdelingen, slik det kreves i henhold til "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten".

Det forutsettes at en slik plan er skriftlig og inneholder en framdriftsplan, samt oversikt over hvem som har ansvar for framdrift og gjennomføring.

Den plan som direktøren har redegjort for i brev av 05.01.99 etter tidligere tilsyn ved sykehusets kirurgiske avdeling 12.12.97 synes ikke å ha blitt implementert i nødvendig grad i forhold til arbeidet ved medisinsk avdeling.

Arbeidet med internkontrollsystem ved sykehuset synes så langt hovedsakelig basert på og rettet mot HMS-arbeidet. Rutiner og prosedyrer for myndighetskrav (med tanke på tjenestene som utøves) må utvikles tilsvarende. Det som finnes er i varierende grad kjent i organisasjonen.

Det synes å være uklarheter i organisasjonen vedr. avvikshåndtering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten".

Avviket er basert på følgende observasjoner: Gjennomgang av dokumenter , informasjon som framkom under intervjuene og verifikasjoner.

Område 2: Rutiner for legemiddelhåndtering i avdelingen

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1:

Når det gjelder farmasøytisk tilsyn har Fylkeslegen ut fra det gjennomførte tilsynet ved medisinsk avdeling ikke tilstrekkelig grunnlagsmateriale til å uttale seg om dette. En har merket seg at det er tilsatt farmasøyt 1 dag pr. 14. dag, mens sykehuset egentlig har opprettet hel stilling for tilsynsfarmasøyt hvorav 50 % av stillingen er avsatt til tilsyn/oppfølging i kommunene i lokalsykehusområdet.

Forskriftenes bestemmelser om farmasøytisk tilsyn må følges.

Det vises til:

Forskrifter om legemiddelforsyningen mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner av 06.09.1968 nr 1 og særlig bestemmelsene i forskriftenes § 10.

Kvalitetsutvalgets rolle og funksjon er i varierende grad kjent i virksomheten, både generelt og når det gjelder utvalgets håndtering av meldinger og avviksmeldinger innen de reviderte områdene.

Det er også uklarheter med hensyn til rutiner for avvikshåndtering.

Kvalitetsutvalget deltar ikke aktivt i arbeid med å utvikle internkontroll- og kvalitetssystem i avdelingen.

Kvalitetsutvalget kan ha viktige funksjoner med å medvirke til å sikre faglig forsvarlig drift og stimulere til aktivt forbedringsarbeid gjennom formidling av erfaringer fra de meldinger som behandles der.

Område 3: system for sikring av rett kompetanse med særlig vekt på opplæring av nyansatte og vikarer.

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 3:

Sykehuset har opplæringsplan, og det finnes informasjonsprogram og undervisningsprogram for nyansatte leger ved medisinsk avdeling.

For å sikre faglig forsvarlig drift av virksomheten kunne det være ønskelig med større systematikk generelt rundt arbeidet med opplæring av nyansatte og vikarer og faglig utvikling.

6. Deltakere på revisjonsbesøket

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Kjell Hjelle - ass.fylkeslege/revisjonsleder
Ingrid Myklebust - rådgiver/revisor
Brith Schjølberg - fylkessykepleier/revisor

Dessuten deltok rådgiver Anders Haugland fra Statens helsetilsyn som observatør under tilsynsbesøket.