INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kvalitetsutvalget (KU) er formelt etablert i samsvar med sykehusloven § 18 b og Helsetilsynets retningslinjer. Deler av internkontrollsystemet som gjelder KU og avviksbehandling er opprettet, men et helhetlig internkontrollsystem for ivaretagelse av helselovgivningens krav foreligger ikke. Kvalitetsutvalgets mandat er ikke revidert i henhold til Retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning, IK 07/94 fra Statens helsetilsyn.

Alle avviksmeldinger sendes til KU, det er ikke lagt opp til å ferdigbehandle avvik på avdelingsnivå.

Læringspotensialet i avvikshendelser blir ikke systematisk analysert og lagt til grunn for forebyggende tiltak.

Dato: 09.11.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sandnessjøen sykehus i perioden 5.1.2000 - 9.11.2000 . Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Ved Sandnessjøen sykehus ble tilsynet avgrenset til å gjelde kirurgisk avdeling.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sandnessjøen sykehus har lokalsykehusfunksjoner for kommunene på Ytre Helgeland.

Avdelinger og sengetall: kirurgi/indremedisin 55 senger, føde/gyn 9 senger. Totalt 64 senger. Årsverk 1998: totalt 248. (ifg Samdata 1998)

Direktør Robert Kolvik tiltrådte ca to uker før tilsynsbesøket.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over diverse prosedyrer mv ( brev av 3.3.2000 fra sykehuset).
• Intern instruks/mandat for kvalitetsutvalget
• Liste over medlemmer av kvalitetsutvalget
• Møteplan for kvalitetsutvalget i 2000
• Referat fra kvalitetsutvalgets møter siste 6 måneder
• Institusjonsutvalget sak 16/93 "Opprettelse av kvalitetsutvalg ved Sandnessjøen sykehus"
• Kvalitetsutvalgets statistikk for meldinger om skade, uhell og nestenuhell for 1999 til Statens helsetilsyn
• Meldeskjema til kvalitetsutvalget for uhell og nestenuhell for Sandnessjøen sykehus

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 5.1.2000 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn
• Brev fra Sandnessjøen sykehus av 04.02.2000 med forespørsel om ny dato for tilsynsbesøket
• Brev fra Fylkeslegen av 21.02.2000 med avslag på endring av dato
• Brev fra Sandnessjøen sykehus av 03.03.2000 m/vedlegg.
• Brev av 26.05.2000 fra Fylkeslegen med utsendelse av program.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.01.2000.

Formøte ble ikke avholdt .

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.2000.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Referat fra møter i KU siste år ble gjennomgått.

Befaring kirurgisk sengepost. Framlagte dokumenter:

• Skjema for registrering av feil og nestenfeil ved istandgjøring, kontroll og utlevering av legemidler.
• Avviksprotokoll for medikamenter.
• Kurveark for Sandnessjøen sykehus.
• Ark for sykepleierdokumentasjon v/kirurgisk post.
• Informasjon kirurgisk avdeling mai 2000 og introduksjonsprogram for nyansatte.
• Oversikt over permer med informasjon som finnes på kirurgisk post.
• Sykehusets eget meldeskjema om skade, uhell og nestenuhell for avviksregistrering knyttet til pasientbehandling.
• Ved kirurgisk sengepost er det utarbeidet faglige prosedyrer med tilhørende sjekklister. På disse listene er det tre rubrikker for kvittering, om vedkommende medarbeider har:
• blitt informert om prosedyren
• har gjennomført prosedyren
• behersker prosedyren

Sluttmøte ble avholdt 14.06.2000

5. Reviderte områder og funn

Det ble ikke påvist avvik på noen av de reviderte områder, men det ble gitt 4 merknader.

OMRÅDE 1

Kvalitetsutvalget er formelt etablert i samsvar med sykehusloven § 18 b og Helsetilsynets retningslinjer (Institusjonsutvalget sak 16/93). Medlemmer i kvalitetsutvalget: direktør, sjeflege (leder), sjefsykepleier, avdelingsoverlege ved kirurgisk avdeling, adm. leder VOP, adm. leder BUP, teknisk sjef, medisinsk teknisk ingeniør, HMS-koordinator, ansattes representant , brukerrepresentant og hygienesykepleier, til sammen 12 personer. Sykehusets toppledelse er dermed representert direkte i utvalget. Sekretariatfunksjonen ivaretas pt av sjefsykepleier. Det er opprettet et arbeidsutvalg som består av sjeflege, direktør, sjefsykepleier og HMS-koordinator. Sjefsykepleier fungerer pt som sekretariat. Det er planlagt i alt 6 møter i KU i år 2000. Arbeidsutvalget møtes ved behov eller i forkant av møter i kvalitetsutvalget

Merknad 1.1.

Deler av internkontrollsystemet som gjelder KU og avviksbehandling er ivaretatt, men et helhetlig internkontrollsystem for ivaretagelse av helselovgivningens krav foreligger ikke.

Det er utarbeidet prosedyrer på avdelingsnivå, men ikke som del av et overgripende system for ivaretagelse av helselovgivningens krav (basisdokument mv). Opplysninger om dette ble gitt under intervju. Det er ikke tilsatt egen kvalitetskoordinator ved sykehuset.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 krever at enhver som yter helsetjenester skal etablere internkontrollsystem og føre kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Merknad 1.2.

Kvalitetsutvalgets mandat er ikke revidert i henhold til Retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning, IK 07/94 fra Statens helsetilsyn.

Mandat for KU framgår av institusjonsutvalgssak 16/93 og senere oppdatering i forhold til de retningslinjer som ble gitt den 4.februar 1994 kunne ikke dokumenteres.

Det framgår ikke at KU er kjent med de nevnte retningslinjene eller er gitt oppgaver som beskrevet i disse. Selv om IK 07/94 er veiledende anbefaling til sykehusene forventes det at virksomheten innrettes i samsvar med retningslinjene. Dersom sykehuset innretter seg på annen måte enn beskrevet i retningslinjene, bør dette være skriftlig begrunnet.

OMRÅDE 2

Alle avviksmeldinger som gjelder medisinsk-faglige forhold sendes fra primærmelder til kvalitetsutvalget ved sjefsykepleier (pt sekretær) eller sjeflege. Saken behandles først i arbeidsutvalget som avgjør om den skal fremlegges i kvalitetsutvalget. Skal saken til kvalitetsutvalget oppnevnes en saksbehandler. Etter behandling i kvalitetsutvalget er saksbehandler ansvarlig for evt videre oppfølging.

Meldeplikt til eksterne instanser ivaretas ifg rundskriv IK 2453 ("Meldeplakaten") fra Statens helsetilsyn. KU mottar og behandler enkeltsaker basert på eget meldeskjema som i hovedsak tilsvarer Helsetilsynets blankett, men mer utfyllende på enkelte punkter.

Meldefrekvensen varierer mellom avdelingene, men nærmere opplysninger om dette mangler.

Merknad 2.1.

Alle avviksmeldinger sendes til KU, det er ikke lagt opp til å ferdigbehandle avvik på avdelingsnivå.

Opplysninger gitt i intervju. Sykehuset har ikke interne retningslinjer for avviksmelding/-behandling på avdelingsnivå.

Enkelte avvikshendelser kan være bedre egnet for sluttbehandling på avdelingsnivå, med kortere saksgang og raskere tilbakemelding, samt mulighet for større nærhet og fortrolighet i prosessen. Oppsamlet erfaring fra avdelingsintern avviksbehandling kan inngå i regelmessig rapportering fra avdelingen til kvalitetsutvalget.

OMRÅDE 3

KU har innført ny rutine for tilbakemelding fra utvalget til avdelingsleder og primærmelder. Referat fra kvalitetsutvalgets møter sendes alle avdelingslederne og primærmelder.

Det er for hele sykehuset innført ny prosedyre for medikamenthåndtering med egen avviksprotokoll samt nytt kardexsystem En ny blankett for føring av pasientkurve fungerer som dokumentasjon for legemiddelforskrivning. Behandlende lege kvitterer hver dag for all medisinering som er forordnet. Sykepleier kvitterer for hva som faktisk er gitt pasienten.

Merknad 3.1

Læringspotensialet i avvikshendelser blir ikke systematisk analysert og lagt til grunn for forebyggende tiltak.

Gjennomgang av referat fra KU-møter. Opplysninger gitt i intervju. Klagesaker som er behandlet av eksterne organer blir ikke konsekvent tatt opp som sak i kvalitetsutvalget. Avvikshendelser som blir kjent gjennom klagesaker mot sykehuset refereres for KU, men blir ikke analysert nærmere og systematisk sett i sammenheng med øvrige meldte avvik.

Det forventes at all kunnskap om avvikshendelser, også fra klagesaker, blir brukt på systematisk måte for kvalitetsutviklende tiltak med sikte på forebygging av svikt.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Fra Fylkeslegen deltok:
Kai Brynjar Hagen assisterende fylkeslege/revisjonsleder
Bente Lunde fylkessykepleier/revisor