INNHOLD

Sammendrag

Det er ved revisjonen ikke påvist avvik, men det er gitt 5 merknader. Grunnleggende krav er ivaretatt, men det er fortsatt betydelig forbedringspotensiale, spesielt mht forebyggende tiltak.

Kvalitetsutvalget (KU) er formelt etablert i samsvar med sykehusloven § 18 b og Helsetilsynets retningslinjer. Sykehusets toppledelse er med i KU. Et helhetlig internkontrollsystem for helsefaglig virksomhet er ikke opprettet, men de viktigste elementer som gjelder KU og avviksbehandling er ivaretatt.

Meldeplikt til eksterne instanser ivaretas som fastsatt i rundskriv IK 2453 ("Meldeplakaten") fra Statens helsetilsyn. Bortsett fra situasjoner med øyeblikkelig meldeplikt sendes eksterne meldinger via KU. Det er ikke nærmere beskrevet hvilke hendelser utover dette som skal meldes internt, men meldeterskel er lav ("alt" skal meldes). Alle meldinger går til KU. Ingen meldinger behandles ferdig på avdelingsnivå.

KU registrerer avvik og lager årsstatistikk, men saksbehandlingen og tilbakemelding til melder er ofte begrenset til enkle merknader om "hendelig uhell" eller "rutinesvikt", noen ganger etter så lang tid at saken er mindre aktuell. Muntlige tilbakemeldinger brukes oftere og i faste møtefora (ledermøter, avdelingsmøter). Det er ikke gitt prosedyrer for rask, skriftlig og begrunnet tilbakemelding. Erfaringer og læringspotensiale i meldingene blir ikke systematisk bearbeidet/analysert med sikte på utnyttelse til forebyggende tiltak.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stokmarknes sykehus den 4. mai 2000. Revisjonsperioden regnes fra revisjonsvarsel ble utsendt den 05.01.2000 til endelig rapport foreligger den 23.8.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet år 2000 og som en del av Helsetilsynets felles tilsyn med avviksbehandling og kvalitetsutvalg i sykehus. Fylkeslegen har avgrenset tilsynet på avdelingsnivå til medisinsk sengepost.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stokmarknes sykehus er lokalsykehus for Vesterålen. Sengetallet er 82, fordelt på generell kirurgi 29, generell indremedisin 36, fødsel/gynekologi 15 og 2 observasjonssenger i mottakelsesavdelingen. Totalt antall årsverk er 318,5.

Sykehusdirektøren er leder av kvalitetsutvalget og fungerer alene som "arbeidsutvalg". Øvrige medlemmer er avdelingsoverlegene ved de kliniske avdelingene (kirurgi, medisin, psykiatri), sjefsykepleier og prosjektsekretær for internkontroll/kvalitetssikring.

Etter at en tidligere brukerrepresentant sluttet avventer sykehuset at FFO utnevner en ny.

Utvalget har planlagt 4 møter i år 2000, men kan også innkalles ved behov.

Helsetilsynets meldeskjema om skade, uhell og nestenuhell (IK-2448) brukes ved avviksregistrering knyttet til pasientbehandling. Avviksmelding går fra primærmelder til avdelingsledelsen (oversykepleier og avdelingsoverlege), og derfra til direktøren ("arbeidsutvalget") som sender ut eksterne meldinger og tar opp meldingssak i kvalitetsutvalget.

Sykehuset arbeider med å utvikle et helhetlig kvalitetssystem basert på elektronisk kvalitetshåndbok, der dokumenter og håndbøker legges ut på sykehusets intranett etter godkjenningsprosedyre. I dette datasystemet er det også en modul som håndterer avviksmeldinger og ivaretar behovet for rask saksbehandling og informasjon.

Kvalitetssystemet har fire moduler: medisinsk-teknisk utstyr, HMS, økonomi og medisinsk-faglig område. Sistnevnte modul er ikke ferdigstilt. Håndbok for IK-mat, smittevern og hygiene, laboratoriehåndbok og røntgenhåndbok er under utarbeidelse. Enkelte felles helsefaglige prosedyrer er på plass, men de fleste prosedyrene er avdelingsinterne, uten overordnet forankring (basisdokument) eller bruk av felles mal. Det er derfor vanskelig å finne fram i systemet på det helsefaglige området.

3. Dokumentunderlag

Sykehusets egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opprettelse av kvalitetsutvalg i sykehuset, arbeidsmiljø- og institusjonsutvalgets vedtak den 28.5.93 sak 22/93.
• Liste over medlemmer i kvalitetsutvalget.
• Utvalgets møteplan for år 2000.
• Referat fra kvalitetsutvalgets møter 1.10.99 og 18.2.2000.
• Håndbok for internkontroll: prosedyre for avviksbehandling/korrigerende tiltak, prosedyre for opplæring av personell, avviks- og erfaringsbehandling.
• Prosedyremal for internkontrollhåndbok for medisinsk-faglig virksomhet

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 5.1.2000 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn
• Brev fra Stokmarknes sykehus av 28.2.2000 m/vedlegg, samt telefaks av 13.4.2000.
• Brev av 14.4.2000 fra Fylkeslegen med utsendelse av program.
• Foreløpig rapport av 21.7.2000.
• Brev av 18.8.2000 fra Stokmarknes sykehus til Fylkeslegen med tilbakemelding på foreløpig rapport.

4. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 5.1.2000.

Åpningsmøte ble avholdt den 4.5.2000 kl.08.30-08.50.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet den 4.5.2000.

Verifikasjoner

Sykehusnivå:

• Vedtak i arbeidsmiljø- og institusjonsutvalget (AMI) 28.05.93 om opprettelse av kvalitetsutvalg

Medisinsk sengepost:

• "Meldeplakaten" fra Helsetilsynet oppslått/tilgjengelig på post.
• Meldeskjema for avvik lett tilgjengelig på post
• Prosedyrehåndbok for medisinsk avdeling lett tilgjengelig på post
• Avviksprosedyrer fantes ikke i medisinsk-faglig prosedyrehåndbok (muntlig ble det henvist til avviksprosedyre i HMS-perm for sykehuset).
• Vedr prosedyre for medikamenthåndtering: det var dokumentert ved underskrift hvem av personellet som hadde lest/praktisk gjennomgått/behersket denne prosedyren.
• Oppslag/informasjon på post om kvalitetsutvalget (medlemmer, "døgnvakt") fantes ikke.

Sluttmøte ble avholdt 4.5.2000 kl.14.50-15.30

5. Reviderte områder og funn

Det ble ikke påvist avvik på noen av de reviderte områder, men det er gitt 5 merknader.

OMRÅDE 1

Kvalitetsutvalget er formelt etablert i samsvar med sykehusloven § 18 b og Helsetilsynets retningslinjer. Ledelsesforankringen er sterk ved at hele sykehusets toppledelse deltar.

Merknad 1.1.

Et helhetlig internkontrollsystem for helsefaglig virksomhet er ikke opprettet, men de viktigste elementer som gjelder kvalitetsutvalget og avviksbehandling er ivaretatt.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 krever at enhver som yter helsetjenester skal etablere internkontrollsystem og føre kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Merknad 1.2.

Kvalitetsutvalgets sammensetning og arbeid er lite kjent blant de ansatte.

OMRÅDE 2

Meldeplikt til eksterne instanser ivaretas som fastsatt i rundskriv IK 2453 ("Meldeplakaten") fra Statens helsetilsyn. Bortsett fra situasjoner med øyeblikkelig meldeplikt sendes eksterne meldinger via kvalitetsutvalget.

Merknad 2.1.

Det er ikke nærmere definert hvilke hendelser som skal meldes internt, bortsett fra at meldeterskel er lav ("alt" skal meldes).

Uklarhet på dette punkt kan bidra til de påviste betydelige variasjoner i meldefrekvens mellom avdelingene.

Merknad 2.2.

Alle meldinger sendes til kvalitetsutvalget, noe som gir oversiktlige registreringer av avvik for hele sykehuset. Imidlertid kan enkelte avvikshendelser være bedre egnet for sluttbehandling på avdelingsnivå, med kortere saksgang og raskere tilbakemelding, samt mulighet for større nærhet og fortrolighet i prosessen. Oppsamlet erfaring fra avdelingsintern avviksbehandling kan inngå i regelmessig rapportering fra avdelingen til kvalitetsutvalget.

OMRÅDE 3: Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

• Hvordan kvalitetsutvalget/sykehuset benytter informasjonen om avvik til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt.
• Hvordan kunnskap fra avviksbehandlingen i kvalitetsutvalget (sykehuset) benyttes overfor ledelsen av virksomheten lokalt for å forebygge svikt.

Merknad 3.1

.Avviksregistrering og årsstatistikk blir i liten grad analysert og skriftlig kommentert.

Tilbakemelding til primærmelder er ofte begrenset til enkle merknader om "hendelig uhell" eller "rutinesvikt", noen ganger etter så lang tid at saken er mindre aktuell. Muntlige tilbakemeldinger brukes oftere og i faste møtefora (ledermøter, avdelingsmøter), noe som kan være verdifullt, men neppe som erstatning for skriftlige analyser. Det er ikke gitt prosedyrer for rask, skriftlig og begrunnet tilbakemelding. Erfaringer og læringspotensiale i meldingene blir ikke systematisk bearbeidet med sikte på utnyttelse til forebyggende tiltak.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Fra fylkeslegen deltok:
Kai Brynjar Hagen assisterende fylkeslege/revisjonsleder
Bente Lunde fylkessykepleier/revisor