INNHOLD

Rapportens innhold

Hovedkonklusjon

Påviste avvik gjelder manglende internkontrollsystem og at det heller ikke foreligger framdriftsplan for utvikling av dette, manglende kvalitetsutvalg ihht sykehuslovens § 18B og manglende farmasøytisk tilsyn. Anmerkninger gjelder sikring av ev. avviksmeldinger ihht sykehuslovens § 18A og at epikriser ikke sendes ut innen rimelig tid.

1. Innledning

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Det er til enhver tid 72 brukere/pasienter ved senteret.

Senteret er underlagt sykehusloven og finansiert av Folketrygden direkte til senteret. Det er derfor ingen egenandel eller gjestepasientutgifter. Institusjonen har eget styre.

Det er i løpet av året 1997 fullført en større utbygging av institusjonen med nye lokaler og nytt utstyr. Utvidelse av virksomheten har skapt behov for organisatoriske endringer.

Betegnelsen helsesportsenter brukes både for Valnesfjord og for Beitostølen - to institusjoner i samme kategori. Målsettingen er å medvirke til å bedre pasientens helsetilstand og funksjonsevne gjennom trening tilpasset den enkeltes forutsetninger.

3. Dokumentunderlag

• Aktuelle lover, forskrifter og godkjenning.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

4. Omfang

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
7 personer ble intervjuet.
5 verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring
Kort gjennomgang av lokaler for opphold, trening og sosiale aktiviteter, samt møterom og svømmebasseng.
Ikke befaring av utendørsanlegg.

Sluttmøte
Oppsummering med presentasjon av resultatene.
I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner

• føring og oppbevaring av pasientjournaler: uten anmerkning.
• ringpermer med prosedyrer og informasjonsmateriell:
• nyttige elementer i et internkontrollsystem, men selve systemet mangler
• medisinskap og kontrollbok for legemidler i gruppe A og B: uten anmerkning.

7. Avvik

Avvik fra:
Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.3.84 nr 15 § 3 første ledd.

Kommentarer:
Sitat lov om statlig tilsyn § 3 første ledd: "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."

Det forventes at man innen alle områder av helsetjenesten er kommet godt igang med å utvikle internkontrollsystemet. I "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" er det bemerket at man først innen utløpet av år 2000 forventer at virksomhetene har etablert "..effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer.

Innen utgangen av 1996 skulle ifølge Nasjonal strategi alle virksomheter innen helsetjenesten ha ferdig planer for etablering av kvalitetssystemer.

Den rettslig bindende plikt til internkontroll har vært gjeldende siden 1. januar 1994."

Dette internkontrollsystemet (IK) skal sikre at helselovgivningens krav blir oppfylt på samme måte som det på området helse, miljø og sikkerhet (HMS) skal være system for å sikre at arbeidsmiljølovens krav blir oppfylt.

Elementer av et IK-system er imidlertid på plass og endel forberedende grunnlagsarbeid er gjort.

Avvik 2
Kvalitetsutvalg i henhold til sykehuslovens § 18 B er ikke opprettet.

Avvik fra:
Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sykehus § 18 B.

Utvalget er ikke opprettet, og det er heller ikke innført prosedyre for avviksmelding.

Avvik 3
Farmasøytisk tilsyn mangler.

Avvik fra:
Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. ved sykehus og andre helseinstitusjoner av 6.9.68

§ 10.

Kommentar:
Utdrag fra forskriftens § 10:
Alle lagre skal minst en gang hvert kvartal tilses av en farmasøytisk kandidat.
Ved tilsynet skal legemidlene kontrolleres med hensyn på holdbarhet, oppbevaring m.v. Det skal påses at bestemmelsene i disse forskrifter blir fulgt, herunder at virksomheten ved avdelings- eller postlagrene er organisert på tilfredsstillende måte.
Rapport fra alle tilsyn skal føres inn i egen bok som skal forevises ansvarshavende lege og oppbevares på avdelingen eller posten.
Farmasøytisk tilsyn har ikke vært foretatt på institusjonen.

8. Anmerkninger

Kommentar:
Sykehusloven § 18a, utdrag:
Helseinstitusjon som omfattes av denne loven skal straks gi skriftlig melding til fylkeslegen om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen.

Det er ikke påvist at institusjonen har unnlatt å melde etter bestemmelsen her.

Da det mangler prosedyrer og tilstrekkelig informasjon til personellet på dette punkt er det økt sannsynlighet for svikt.

Anmerkning 2
Det er ikke sikret at epikrise etter opphold ved Valnesfjord helsesportsenter utarbeides og utsendes innen rimelig tid etter utskrivning.

Kommentar:
Journalforskriftens bestemmelser forstås slik at det implisitt kreves rask utsending av epikrise, jfr. § 7 siste ledd: Ved utskrivning skal sammendrag av journalen, epikrise, sendes en lege som har lagt pasienten inn. - Det viktige punktet her er uttrykket "ved utskrivning".

Det kan ta flere uker, eller også flere måneder, før epikrise sendes ut. Dette er ikke i tråd med journalforskriften og heller ikke i samsvar med institusjonens målsetting om samarbeid med kommunehelsetjenesten for oppfølging av pasienten etter utskrivning.

VEDLEGG 1

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov om sykehus.
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i sykehus
• Rundskriv IK 2482 av februar 1995 Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten
• Godkjenning av Sosialdepartementet september 1972. Senere endringer er også godkjent.
• Virksomhetens egen dokumentasjon er oversendt i ekspedisjon den 25.5.98 til Fylkeslegen.

VEDLEGG 2

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• Internkontroll
• Pasientrettede prosedyrer
• Pasientjournal
• Medikamenthåndtering
• Kompetanse

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.