INNHOLD

Rapportens innhold

Hovedkonklusjon

Til tross for uklare og utilfredsstillende administrative, driftsmessige og faglige rammebetingelser har Fylkeslegen inntrykk av at inneliggende pasienter ved Ortopedienheten Vensmoen får meget god omsorg og et kvalifisert opptreningstilbud. Det er grunn til å gi personalet anerkjennelse for dette. Ortopedienheten Vensmoen har et minimalt kursbudsjett, men forsøker å strekke seg langt for at ansatte skal få delta på kurs og andre kompetansehevende tiltak.

Ortopedienheten Vensmoen gir et omsorg- og opptreningstilbud til ortopediske pasienter, i hovedsak relativt nyopererte, eldre personer overført fra Nordland sentralsykehus (NSS).

Det er ialt 12 pasientplasser. Virksomheten eies og drives av Nordland fylkeskommune.

Den må ansees å være en del av spesialisthelsetjenesten, underlagt sykehuslovens bestemmelser. Imidlertid er virksomheten ikke definert og har ingen formell godkjenning.

Utfra den reelle driften kan Ortopedienheten både oppfattes som en sykehusavdeling under NSS og som en selvstendig institusjon. Disse to mulige organisasjonsformene utelukker hverandre gjensidig og vil ha ulike faglige, driftsmessige og økonomiske konsekvenser. Dette forholdet er omtalt i sak nr 271-98 den 08.10.98 for fylkesutvalget.

Internkontrollsystem eller kvalitetssystem, ev planer for å opprette dette, mangler helt. Dette er forsåvidt en naturlig følge av at grunnlagsbetingelser for virksomheten ikke er fastlagt. Godkjent organisasjonskart og stillingsbeskrivelser mangler.

Inneliggende pasienter er ikke sikret mulighet for tilsyn av spesialist i ortopedi.

Legetjeneste ved Ortopedienheten ivaretas av turnuskandidat i Saltdal kommune - en ordning som skaper lite kontinuitet og svakt grunnlag for å sikre at legeoppgavene ivaretas på tilfredsstillende måte over tid. Føring av pasientjournal og prosedyrer vedrørende medisinering er ikke i samsvar med forskriftskrav.

1. Innledning

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Det er ikke mulig å gi noen entydig definisjon på hva slags "helsevirksomhet" ortopedi-enheten ved Vensmoen er.

• Enheten kan oppfattes som en sykehusavdeling under NSS. Den måten pasientene overføres på, -uten epikrise og etter sykehusets bestemmelse, tyder på det.
• Enheten kan oppfattes som en selvstendig institusjon fordi:
  den er organisatorisk tilknyttet fylkeshelsesjefen, -folketrygden betaler transport av pasienter mellom NSS og Vensmoen (transport mellom sykehusavdelinger skal betales av sykehuset), -pasientene forskrives medisiner på blå resept (sykehuspasienter skal ha medikamenter betalt av sykehuset).

Alternativene har ulike faglige, økonomiske og organisatoriske konsekvenser.

3. Dokumentunderlag

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

4. Omfang

5. Gjennomføring

Åpningsmøte

Informasjon fra Fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner

5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner ble gjennomført i forhold til oppbevaring av journalopplysninger og medikamenter.

Befaring

Det ble gjennomført en kort befaring til vaktrommet og avdelingsleders kontor.

Sluttmøte

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner

Det føres ingen egen legejournal, legen skriver i rapportboka på eget ark.

Journalinnholdet er ikke i overenstemmelse med kravene som stilles i journalforskriften, da det mangler medisinsk innkomststatus. Ved gjennomsyn av tilfeldig utvalgt journal var legevaktnotat ikke signert. Det føres ikke egen bok med fortegnelse over A- og B-preparater. Medikamentskap for oppbevaring av pasientenes medisiner (på brett) er ikke låst om dagen.

7. Avvik

Det foreligger ikke formell godkjenning for virksomheten ved ortopedienheten Vensmoen.

Avvik fra:

Alminnelige forskrifter om institusjoner som går inn under lov av 19. juni 1969 om sykehus m.v og lov av 28. april 1961 om psykisk helsevern, kap.2 § 2-2.

"Før bygging av - eller innredning av lokaler til bruk for - en helseinstitusjon påbegynnes, må planene være godkjent av helsedirektøren, eventuelt fylkeslegen/ stadsfysicus i Oslo hvis godkjenningsmyndigheten er delegert til ham."

Kommentar:

Etter at Helstilsynet avslo fylkeskommunens søknad om godkjenning av Vensmoen som opptreningsinstitusjon i 1996 har det vært arbeidet videre med planer og tegninger for ombygging av ortopedienheten. Fylkeslegen mottok i mars 1998 brev fra rådgivende ingeniør ang. godkjenning av tegninger for ombygging, men dette kunne ikke vurderes da det ikke framgikk av oversendelsen hva slags virksomhet det var planlagt for. Det må avklares hva slags virksomhet dette skal være før godkjenning kan gis.

Ombygging av paviljong H til nye lokaler for virksomheten er startet, hvilket formelt sett er i strid med § 2-2 i nevnte forskrift.

Avvik 2
Ortopedienheten Vensmoen har ikke utarbeidet plan for internkontrollsystem som del av kvalitetssikringen av virksomheten.Avvik fra:

Lov av 30.mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.

Kommentarer:

I følge Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, IK-2482, punkt 5.2, skal ledelsen i den enkelte virksomhet innen utgangen av 1997 ha etablert internkontrollsystem.

Innen år 2000 skal virksomheten ha etablert effektivt og helhetlig kvalitetssystem.

Skriftlig plan for dette med ansvarsforhold, innhold, framdrift og gjennomføring skulle pr. idag foreligget.

Det foreligger heller ikke stillingsbeskrivelser eller organisasjonskart som er behandlet og godkjent av overordnet administrativ instans.

Avvik 3
Deler av virksomheten ved Ortopedienheten Vensmoen er ikke i samsvar med sykehuslovens bestemmelser om forsvarlig drift

Avvik fra:

Lov av 19.juni 1969 nr 57 om sykehus, § 18.

Forskrift av 17.mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient, §§ 6,7,10,14.

Forskrifter av 09.juni 1968 om legemiddelforsyningen m.v ved sykehus og andre helseinstitusjoner, §§ 8, 9 og 10.

Kommentarer:

Det foreligger ingen avtale om spesialisttilsyn, verken fra NSS eller andre.

Spesialisttilsynet fra NSS ble inntil sommeren 1998 ivaretatt av overlege med spesialitet i ortopedisk kirurgi (4-6 besøk pr. år). Etter at vedkommende spesialist sluttet har dette personavhengige engasjement stoppet opp, og ortopedisk avdeling har så langt ikke funnet det mulig å videreføre tilsynet. Uansett hvilken formell status Ortopedienheten vil få, må den oppfattes som en del av spesialisthelsetjenesten, noe som betinger et forsvarlig spesialisttilsyn.

Tilgjengelige journalopplysninger for inneliggende pasienter oppbevares i en perm som ligger framme på bordet på vaktrommet, og journalopplysningene var mangelfulle i forhold til de krav som stilles i § 7 (Medisinsk innkomststatus).

Selv om man velger å se ortopedienheten som "en forlengelse" av ortopedisk avdeling ved NSS gjør geografiske avstand og den selvstendige karakter ved virksomheten at forsvarlighetskravet i sykehuslovens § 18 og journalforskriftens §§ 6,7 legges til grunn for krav om at det bør tas innkomststatus. Det framkommer under intervjuene at det som oversendes fra sykehuset stort sett er prejournal, operasjonsbeskrivelse og sykehuskurve.

Selv om pasientene som oftest administrerer sine medisiner selv, skal det foreligge skriftlig delegasjon fra ansvarlig lege til den enkelte hjelpepleier om utdeling av medikamenter når dette er aktuelt. Alle hjelpepleierne har gjennomført medikamentkurs, men mangler skriftlig delegert myndighet.

Det er ingen fast ordning med farmasøytisk tilsyn slik kravet er i § 10. Ortopedienheten hadde tilsyn fra Rognan apotek for to år siden, men det ble ikke laget noen rapport . Det framkom i intervjuene at man ikke har noen fullgod skriftlig dokumentasjon på forbruk av A-/B-preparater.

Ansvarsforholdene vedrørende tilleggsmedisinering av inneliggende pasienter er ikke tilstrekkelig klargjort. Retten til å forskrive legemidler er etter legelovens §18 forbeholdt leger. En lege kan ikke delegere forskrivningsretten til andre.

Spesialist i ortopedisk kirurgi ved NSS har i brevs form anbefalt at sykepleierne ved ortopedienheten, i visse situasjoner, kan forordne smertelindrende, hostestillende, kvalmedempende og beroligende midler uten på forhånd å ha konferert med lege.

Formuleringen er uklar og egnet til å skape det inntrykk at sykepleierne på selvstendig grunnlag kan bestemme indikasjon, dosering og varighet av aktuelle medikamenter som forefinnes på lager ved ortopedienheten. Slik praksis ville være et klart brudd på sykehuslovens krav om forsvarlig virksomhet, (J.fr. sykehusloven § 18).

8. Anmerkninger

VEDLEGG 1

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

• Lov av 19. juni 1969, nr.57 om sykehus m.v.
  Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Forskrift av 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient
  Forskrift av 09. juni 1968 om legemiddelforsyningen m.v ved sykehus og andre helseinstitusjoner
  Alminnelige forskrifter om institusjoner som går inn under lov av 19.juni 1969 om sykehus m.v og lov av 28.april 1961 om psykisk helsevern
• Rundskriv IK-2482, Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten
• Virksomhetens egen dokumentasjon:
  • Budsjettrundskriv årsbudsjett 1998 fra Nordland fylkeskommune
  • Brev fra Nordland fylkeskommune vedr. framtidig organisering av ortopedienheten, datert 04. mai 1992
  • Institusjonens egen informasjonsbrosjyre
  • Budsjett 1998 for ortopedienheten Vensmoen
  • Regnskap 1997 for ortopedienheten Vensmoen
  • Stillingsoversikt/personalplan
  • Beskrivelse av institusjonens helsefaglige kompetanse
  • Organisassjonskart for ortopedienheten Vensmoen
  • Utkast til stillingsbeskrivelse for hjelpepleier
  • Utkast til stillingsbeskrivelse for fysioterapeuter
  • Oversikt over fysioterapeutbemanningen ved ortopedienheten Vensmoen
  • Stillingsbeskrivelse for administrativ leder og daglig leder
  • Opplæringsplan for hjelpepleier, fysioterapeut og sykepleier
  • Utkast til prosedyrer ved inntak av pasient, mottak av pasient og utskriving av pasient
  • Utkast til medikamentrutiner, stell av sår, suturfjerning
  • Anbefaling fra overlege, spesialist i ortopedisk kirurgi om delegering til offentlig godkjente sykepleiere ved institusjonen om forordning av visse medikamenter uten på forhånd å ha konferert med lege, datert 05. juni 1998
  • Brev fra kommunelege I i Saltdal angående legetilsyn ved ortopedienheten fra kommunale leger, datert 27. mars 1995
  • Referat fra spesialisttilsyn, samarbeidsmøte og undervisning den 04. juni 1998
  • Fylkesutvalgssak 271-98, ortopedienheten ved Vensmoen - leie og driftsavtale

VEDLEGG 2

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• Organisering og prosedyrer
• Journalhåndtering
• Medikamenthåndtering
• Legetjenester
• Opplæringstiltak og kompetansehevende tiltak

VEDLEGG 3

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.