INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring;
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG 1 Dokumentunderlag
VEDLEGG 2 Omfanget av systemrevisjonen
VEDLEGG 3 Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet kommunens legetjeneste og helsesøstertjeneste med spesielt fokus på følgende tema:

• plikten til å etablere internkontroll-/kvalitetssystem
• tverrfaglig/tverretatlig samarbeid
• omfang av tjenestetilbudet og tilgjengelighet
• opplæring og kompetanse hos helsepersonellet
• virksomhetens dokumentasjon for aktiviteter

Arbeidet med etablering av internkontroll-/kvalitetssystem er kommet godt i gang.

Kvalitetsutvikling er forankret i kommunens 4-årige handlingsprogram (årlig revisjon).

Overordnet styring av kvalitetsutviklingsprosessen fra kommunens toppledelse framstår ikke som synlig og forpliktende.

Det er startet en omfattende omorganiseringsprosess med aktiv deltagelse fra ansatte. Planverket for og organiseringen av tjenestene bli gjennomgått (helse- og sosialplan er ikke revidert siden 1983). Smittevernplan for kommunen er under utarbeidelse.

Dato:

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

God personellmessig stabilitet. Godt samarbeid med sykehuset/fylkeskommunen, bl.a. mht legevaktformidling (legevakt-/akuttmedisinsk kommunikasjonssentral) og innleie (i vakant 50 % stilling) av jordmor til kommunehelsetjenesten fra sykehuset. Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid er systematisert og regelmessig fulgt opp.

Ventetiden på vanlig legetime er 2-4 uker. Godt strukturert opplegg for helsestasjon og skolehelsetjeneste. Utkast til plan for helsestasjon-/skolehelsetjenesten (ikke behandlet politisk). Det er ikke fast lege i skolehelsetjenesten.

Helsesøster har faste treff-tider på alle skoler. Helsestasjon for ungdom er etablert og synes å dekke viktige behov. Beredskapsplan for legetjeneste ved katastrofer og ulykker i fredstid er utarbeidet og øvelse gjennomført.

Introduksjonsprogram på 3 måneder for ny, utenlandsk lege, under gjennomføring.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Åpningsmøte den 16.3.99
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
9 personer ble intervjuet.
7 verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring
Leknes legekontor og Leknes helsestasjon

Sluttmøte 17.3.99
Oppsummering med presentasjon av resultatene.
I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

• kvalitetssystem (prosedyrepermer)
• journalsystem
• helseradio
• vaktlister

Helsesøstertjeneste (helsestasjon og skole):

• prosedyrepermer
• datajournal
• klageskjema

Smittevernplan mangler, for øvrig ikke bemerkninger.

Avvik fra:
Lov av 5. august 1994 om vern mot smittsomme sykdommer (ikraft fra 1.1.1995).

§ 7-1 (utdrag):
Tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført skal utgjøre et eget område i planen for kommunens helsetjeneste.

§ 7-2 (utdrag):
Kommunelegen skal

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Opplysninger gitt i intervju. Smittevernplan kunne ikke framlegges.

Anmerkning 1
Overordnet styring av kvalitetsutviklingsprosessen fra kommunens toppledelse framstår ikke som synlig og forpliktende.

Kommentar:
Innføring av kvalitetsledelse forutsetter toppledelsens synlige og forpliktende engasjement, jf Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, IK 2482. Det vises også til utredningen "Kvalitetsstyrte helseorganisasjoner – til deg som leder" IK 2615 fra Statens helsetilsyn.

Dokumentunderlag

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

• Lov av 30.3.84 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.82 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 5. 8.94 om vern mot smittsomme sykdommer
• Lov av 13.6.80 om leger
• Forskrift av 20.8.90 om medisinsk nødmeldetjeneste
• Forskrift av 17.3.89 om leges og helseinstitusjons journal for pasient
• Forskrift av 23.11.83 om helsestasjonsvirksomhet
• Forskrift av 23.11.83 om helsetjeneste i skoler
• Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten IK 2617 nr 2-98
• Rundskriv IK 33/95 av 9.10.95 om internkontroll og hovedarbeidsområder for skolehelsetjenesten.

• Brev av 5.3.99 fra helsesjefen med bl.a. budsjett, personelloversikt , stillingsbeskrivelse, handlingsprogram for helsesektoren 1999 – 2002 og virksomhetsplaner for helsetjenesten 1999.
• Brev av 3.3.99 fra kommunelege I med personelloversikt og stillingsbeskrivelse for legetjenestene

Utgangspunktet for Fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetsystem basert på målrettet styring.

Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• internkontrollsystem/kvalitetssystem
• organisering og ansvarsforhold
• planer for virksomheten
• håndtering av klager og avvik
• tilgang og kjennskap til aktuelle lover og regler
• samarbeidsforhold og oppfølging
• opplæring og kompetanse hos personellet
• tilgjengelighet og omfang av tjenestetilbudet
• rutiner for håndtering av uventet fravær hos legevaktpersonellet eller vakthavende lege
• introduksjons-/opplæringsprogram for nyansatte og for vikarer
• sikring av nødvendig videre- og etterutdannelse
• journalføring (legetjenesten og helsesøstertjenesten)

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.