INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder av IK-systemet:

• organisering, ansvar og myndighet
• prosedyrer vedrørende:
  • nødvendig helsehjelp
  • medikamenthåndtering
  • taushetsplikt
• avvikshåndtering

Fylkeslegen fant ved systemrevisjonen at fengselshelsetjenesten ikke hadde utviklet et internkontrollsystem som ledd i å sikre de innsatte faglig forsvarlige helsetjenester. Fengselshelsetjenesten sørget for at de innsatte fikk nødvendig helsehjelp. Legemiddelhåndteringen var imidlertid ikke tilfredsstillende. M.h.t. innsattes vern mot spredning av opplysninger når de var pasienter, var det punkter som kunne forbedres.

Dato: 06.08.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bodø fengsel i perioden 17.04.-01.06.2001 . Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• fengselshelsetjenesten hadde utviklet et fungerende internkontrollsystem som ledd i å sikre de innsatte faglig forsvarlige helsetjenester
• fengselshelsetjenesten sørger for at de innsatte får nødvendig helsehjelp
• legemiddelhåndteringen i fengselshelsetjenesten er tilfredsstillende
• de innsattes rett til vern mot spredning av opplysninger når de er pasienter ivaretas.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

I fengselshelsetjenesten er det ansatt en sykepleier i 80 % stilling, en sykepleier i 50 % stilling, to leger som har 5 timer pr uke hver og fysioterapeut som har 4 timer pr uke.

Fengselstjenestemenn deler ut medisiner som helsepersonellet medhjelpere.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for fengselshelsetjenesten samt den del av Bodø kommunes årsmelding som omhandler helse- og sosialavdelingen for 2000
• Personelloversikt for fengselshelsetjenesten
• Oversikt over kvalitetssystem for helse- og sosialavdelingen
• Instruks for legemiddelhåndtering ved Bodø kretsfengsel

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 27.04.2001 fra Fylkeslegen til Bodø kommune med varsling om tilsyn
• Oversendelse av 18.05.2001 fra Bodø kommune av dokumenter i anledning tilsynet
• Brev av 25.05.2001 fra Fylkeslegen til kommunen med program for tilsynet

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.04.2001.

Åpningsmøte ble avholdt 31.05.2001.

Intervjuer
Sju personer ble intervjuet. Tilsynslege Laila Herstad, psykiatrisk sykepleier Karin Angelsen, sykepleier Heidi Stensaker, fengselsbetjent Geir Skau, fengselsbetjent Britt T. Johansen og kommunaldirektørens stedfortreder Lillian Fritzon ble intervjuet 31.05.2001. Tilsynslege Karin Breckan ble intervjuet 01.06.2001.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• medisinskap og medisinkjøleskap ble gjennomgått
• skriftlig delegering av myndighet til legemiddelutdeling ble etterspurt
• gjennomgang av instruks for legemiddelhåndtering ved Bodø kretsfengsel, herunder - - - skriftlige retningslinjer vedrørende nøkler til medisinskap
• gjennomgang av oppbevaring av journalmateriale
• gjennomgang av oppbevaring av medisinkardex
• etterspurte rutiner for håndtering av meldeblanketter fra innsatte til helsetjenesten
• etterspurte avviksmeldinger og statistikk over feil, skader, nestenuhell mv.

Sluttmøte ble avholdt 31.05.2001

5. Reviderte områder og funn

Avvik 1

Det er ikke etablert et internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd hvor det heter at enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten.

Avviket er basert på følgende observasjoner :

• Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser
• Det foreligger ikke organisasjonskart som viser helsetjenestens organisering i dag
• Det er ikke ens oppfatning om linjeforholdene i organisasjonen
• Det var uklart hvem som har systemansvar
• Bodø kommune har ikke regelmessig kontakt med fengselsledelsen vedrørende bruk av fengselstjenestemenn som helsepersonellets medhjelpere

  Prosedyrer:

  Nødvendig helsehjelp

• Det manglet skriftlige prosedyrer på dette området.
• Det vises til merknad 1.

  Legemiddelhåndtering

• Det er laget skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndteringen, men disse var ikke kjent i organisasjonen og de ble ikke fulgt.
• Det vises til observasjoner anført under avvikene 2, 3, 4, og 5.

  Taushetsplikt

• Det manglet skrevne prosedyrer på dette området.
• Det vises til merknad 2.

  Avvikshåndtering

• Det er laget skriftlig prosedyre for avvikshåndtering, men denne er ikke kjent og den er ikke i bruk. Man snakker sammen dersom det skjer feil, men det er ikke en omforent oppfatning om hvordan avvik skal håndteres.

Avvik 2

Legemidler som oppbevares ute i fengselets avdelinger, oppbevares ikke i låsbart skap eller rom.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten § 6 nr. 2 om at legemidler skal oppbevares i særskilt låsbare skap eller rom.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Etter at ukedosetter var tatt ut fra medisinskap, ble de oppbevart uinnlåst på vaktrom på den enkelte avdeling i fengselet.

Avvik 3

Det var 16 nøkler til medisinskapet hvor eventueltmedisiner ble oppbevart og ukedosetter settes etter at medisiner er lagt i dem.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten § 6 nr. 4 om at det skal være så få nøkler som mulig til skap der medisiner oppbevares.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Det finnes 8 sett nøkler, herunder 1 nøkkel til nevnte medisinskap på hvert nøkkelsett, som fengselsbetjenter disponerer i tjenesten. Hverken leger eller sykepleiere var kjent med hvor mange nøkler som fantes til skapet.

Avvik 4

Den enkelte fengselsbetjent delte ut legemidler uten å være uttrykkelig delegert slik myndighet eller ha fått opplæring til det.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten § 8 nr. 4. Utdeling av legemidler til pasient skal bare foretas av de personer som har myndighet til det. Lege kan unntaksvis delegere til andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepleier å dele ut medisiner. Men før slik myndighet gis skal det foreligge skriftlige retningslinjer for tjenesten om hvem som kan utføre dette arbeidet og hvilken opplæring de må ha i legemiddelhåndtering. I henhold til forarbeider til helsepersonelloven skal tildeling av oppgaver til helsepersonells medhjelper være personlig, i denne sammenheng til navngitt fengselstjenestemann.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Det forelå skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre legemiddelutdeling, men ikke for hvilken opplæring de skal ha. Retningslinjene ble ikke fulgt. Den enkelte fengselsbetjent utførte legemiddelutdeling uten å være uttrykkelig delegert slik myndighet av lege. På grunn av uklarheter rundt legemiddelhåndteringen ville ikke legene gi skriftlig delegering til betjentene.

Merknad 1:

Helsepersonellet var ikke bevisst pasienters rett til å klage, jf pasientrettighetsloven og kommunehelsetjenesteloven.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Pasienter ble ikke informert om retten til å klage etter nevnte lover.

Merknad 2:

Fengselshelsetjenesten var ikke bevisst på at helsepersonellets medhjelpere har taushetsplikt i henhold til helsepersonelloven kap. 5.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

1. Fengselsbetjenter som brukes som helsepersonells medhjelper informeres ikke om sin taushetsplikt i henhold til nevnte lov.

2. Betjentene underskriver ikke taushetsløfte.

3. Meldinger fra fangene om at de ønsker kontakt med helsepersonell, legges i en postkasse som tømmes av fengselsførstebetjentene. Blankettene er ikke forseglet og betjentene kan dermed lese hva som står på dem uten at det er gitt samtykke til det av pasienten.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken
underdirektør Solveig Mollnes