INNHOLD

Sammendrag

Bodø kommune har forholdsvis få plasser i skjermet enhet, slik at mange demente har tilbud om sykehjemsplass i vanlig sykehjemsavdeling. Ved Volden sykehjem medfører de bygningsmessige forholdene at tilbudet ikke er godt tilrettelagt for gruppen demente, men personalet er flinke til å kompensere for dette. Kommunen er kommet et godt stykke på vei i sitt arbeid med utvikling av internkontrollsystem for de utøvende tjenester innen pleie- og omsorgstjenesten og har utviklet prosedyrer på alle de reviderte områdene.

De ansatte har et høyt bevissthetsnivå når det gjelder spørsmål vedr. rettighetsbegrensninger og bruk av beskyttelsestiltak som kan oppfattes som bruk av tvang overfor aldersdemente. Forskjellen mellom tvangstiltak og behovet for bekyttelsestiltak for pasienter kan være uklar.

Etiske og andre spørsmålsstillinger knyttet til dette problemområdet blir drøftet i forbindelse med pleie- og behandlingstiltak overfor enkeltpasienter, og det er utviklet grunnleggende retningslinjer/prosedyrer på området.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• saksbehandling ved tildeling av tjenester
• rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble ikke funnet avvik på de tre områdene. Det ble påpekt til sammen 6 merknader.

Merknad 1 - Hjemmesykepleien har praktiske rutiner for samarbeid med legetjenesten/fastlegene, men dette samarbeidet fungerer i varierende grad, avhengig av den enkelte leges grad av oppfølging.

Merknad 2 - Det er ikke retningslinjer for demensutredning ved sykehjemsavdelingen

Merknad 3 - Brukermedvirkning i form av medvirkning, informasjon og samtykke kan tydeliggjøres bedre i prosedyrene.

Merknad 4 - I vanlig sykehjemsavdeling er demente den dominerende pasientgruppen, men de fysiske forholdene i avdelingen er ikke tilpasset behovene til denne gruppen.

Merknad 5 - Døra til skjermet enhet er låst uten at jevnlig evaluering av tiltaket eller rutiner for dette er tilstrekkelig dokumentert. Behovet for beskyttelsestiltak i konkrete tilfeller må begrunnes og tiltak dokumenteres og evalueres.

Merknad 6 – Bodø kommune har grunnleggende retningslinjer/prosedyrer på området, men har ikke en samlet systematisk oversikt over hva som utøves av rettighetsbegrensninger og tvang.

Dato: 06.11.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bodø kommune, Distrikt Nord, Sone 2 i perioden 17.01.01 – 06.11.01. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bodø kommune har 41.541 innbyggere, og 9,8% av befolkningen er 67 år og eldre. I Nordland er andelen eldre 67 år og over 14,6%, mens den på landsbasis er 13,6%.

Omsorgstjenesten i Bodø er for tiden inne i en omorganiseringsprosess.

Distrikt Nord består av 6 soner som hver ledes av en soneleder.

Tilsynet har begrenset seg til sone 2. Distrikt Nord sone 2 har hjemmetjeneste med hjemmesykepleie og hjemmehjelp og til sammen 19 institusjonsplasser ved Volden sykehjem, inkludert 1 skjermet enhet for aldersdemente med til sammen 6 plasser som er tilknyttet sonen. Demente er den dominerende pasientgruppen også i den vanlige sykehjemsavdelingen. Skjermet enhet har fast personell. Den vanlige sykehjemsavdelingen har personell som arbeider både i sykehjemmet og i hjemmetjenesten.

Volden sykehjem har 4 avdelinger med til sammen 64 heldøgnsplasser og en dagavdeling med tilbud til ca. 20 brukere pr. dag. Det er kun avdelingen som tilhører sone 2 som har skjermet enhet for aldersdemente, men en av de øvrige avdelingene ved sykehjemmet har en alderspsykiatrisk enhet med 6 plasser.

Tilsynslegefunksjonen ved sykehjemsavdelingen som tilhører sone 2 er godt ivaretatt og har representert kontinuitet gjennom mange år.

Bodø kommune har til sammen 39 plasser i skjermede enheter i sykehjem. I tillegg har kommunen et bokollektiv for aldersdemente med 6 boenheter.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetsplan for Omsorgskontor Nord 2001
• Organisasjonskart for Bodø kommune , helse- og sosialavdelingen og Omsorgskontor Nord
• Diverse stillingsbeskrivelser for omsorgskontorene
• Helse- og sosialavdelingen, årsmelding 1999
• Oversikt institusjoner der det bor aldersdemente
• Kvalitetssystem helse- og sosialavdelingen, basisdokument
• Prosedyre for kartlegging, utredning/diagnostisering av hjemmeboende med symptomer på mental svikt
• Prosedyre for saksbehandling av omsorgstjenester
• Prosedyre for inntak i skjermet enhet
• Prosedyre for mottak av brukere i skjermet enhet
• Prosedyre for utflytting av brukere fra skjermet enhet
• Prosedyre for oppnevnelse av hjelpeverge
• Prosedyre for rettssikkerhet, tvang og rettighetsabegrensende forhold for demente

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Foreløpig varslingsbrev av 17.01.01
• Brev om endring av dato for systemrevisjon av 29.01.01
• Varslingsbrev av 31.01.01
• Dokumentasjon fra Bodø kommune datert 12.02.01
• Utsettelse av tilsynsbesøket datert 02.03.01
• Varsel om systemrevisjon datert 20.06.01
• Program sendt 07.08.01

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.01.01

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 31.08.01

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- 3 vedtak om hjemmesykepleie
- 3 vedtak om sykehjemsplass
- 3 vedtak om avslag på sykehjemsplass
- 3 sykepleiejournaler på demente brukere i hjemmesykepleien
- 3 journaler pasienter i skjermet enhet
- 3 journaler pasienter i vanlig sykehjemsavdeling

Sluttmøte ble avholdt 31.08.01

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1

Hjemmesykepleien har praktiske rutiner for samarbeid med legetjenesten/fastlegene, men dette samarbeidet fungerer i varierende grad, avhengig av den enkelte leges grad av oppfølging.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Opplysningene som kom fram under intervjuene

Merknad 2

Det er ikke retningslinjer for demensutredning ved sykehjemsavdelingen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke forevist slike retningslinjer
• Ingen av de intervjuede kjente til slike retningslinjer

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Det ble ikke funnet avvik på dette området. Det er utarbeidet prosedyrer for saksbehandlingen. Det fattes alltid vedtak ved søknader om hjemmesykepleie eller sykehjemsplass, og det opplyses om klageadgang.

Merknad 3

Brukermedvirkning i form av medvirkning, informasjon og samtykke kan tydeliggjøres bedre i prosedyrene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av aktuelle prosedyrer
• Opplysninger som framkom gjennom intervjuene

Område 3: rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Det ble ikke funnet avvik på dette området. Det er utarbeidet retningslinjer/prosedyrer på området. Personalet er bevisst på områdets mange problemstillinger. Beskyttelsestiltak dokumenteres i tiltaksplaner og ved avviksregistrering. På skjermet avdeling er det pr i dag ikke behov for beskyttelsestiltak individuelt, men dør fra avdelingen er låst. Det benyttes beskyttelsestiltak i vanlig sykehjemsavdeling.

I vanlig sykehjemsavdeling er demente den dominerende pasientgruppen, men de fysiske forholdene i avdelingen er ikke tilpasset behovene til denne gruppen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger som kom fram under intervjuene
• Befaring i avdelingen

Merknad 5

Døra til skjermet enhet er låst uten at jevnlig evaluering av tiltaket eller rutiner for dette er tilstrekkelig dokumentert. Behovet for beskyttelsestiltak i konkrete tilfeller må begrunnes og tiltak dokumenteres og evalueres.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger som kom fram under intervjuene
• Befaring i avdelingen

Merknad 6

Bodø kommune har grunnleggende retningslinjer/prosedyrer på området, men har ikke en samlet systematisk oversikt over hva som utøves av rettighetsbegrensninger og tvang.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten kunne ikke dokumentere en samlet systematisk oversikt over hva som utøves av rettighetsbegrensninger og tvang
• Beskyttelsestiltak dokumenteres i tiltaksplaner og ved avviksregistrering
• Opplysninger som framkom under intervjuene

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Assisterende fylkeslege Kjell Hjelle
Fylkessykepleier Bente Lunde