INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder av IK-systemet:

• organisering, ansvar og myndighet
• prosedyrer vedrørende:
  • nødvendig helsehjelp
  • medikamenthåndtering
  • taushetsplikt
• avvikshåndtering

Fylkeslegen fant ved systemrevisjonen at fengselshelsetjenesten ikke hadde utviklet et internkontrollsystem som ledd i å sikre de innsatte faglig forsvarlige helstjenester. Arbeidet med utvikling av internkontrollsystemet var imidlertid godt i gang. I forhold til situasjonen ved forrige tilsyn 04.11.99, var tjenesten styrket faglig ved at sykepleier og vernepleier er kommet inn i den. Det var videre etablert bedre kontakt mellom kommunen og fengselsledelsen siden 1999. Fengselshelsetjenesten sørget for at de innsatte fikk nødvendig helsehjelp. Legemiddelhåndteringen var ikke tilfredsstillende og lovkravene m.h.t. innsattes vern mot spredning av opplysninger når de var pasienter, ble ikke overholdt.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 27.04.- 14.08.2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• fengselshelsetjenesten hadde utviklet et fungerende internkontrollsystem som ledd i å sikre de innsatte faglig forsvarlige helsetjenester
• fengselshelsetjenesten sørger for at de innsatte får nødvendig helsehjelp
• legemiddelhåndteringen i fengselshelsetjenesten er tilfredsstillende
• de innsattes rett til vern mot spredning av opplysninger når de er pasienter, ivaretas.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykepleier og vernepleier ansatt i psykiatritjenesten i kommunen yter helsetjenester overfor de innsatte etter behov, minimum 1 time pr uke. Deres administrativt overordnede er fagsjef psykiatri. Hun er også tillagt oppgaven med utarbeidelse av nødvendige prosedyrer for de helsetjenester som ytes i fengselet. Kommunalt ansatt lege har avsatt 2 timer ukentlig til helsetjenester til de innsatte. Fengselstjenestemenn deler ut medisiner som helsepersonellets medhjelpere.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Deler av kvalitetshåndbok for Vefsn kommune
• Stillingsbeskrivelse for almenlege for Mosjøen hjelpefengsel
• Prosedyrer for medisinhåndtering
• Oversikt over personell med arbeidsoppgaver i fengselshelsetjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 27.04.2001 fra Fylkeslegen til Vefsn kommune med varsel om tilsyn
• Oversendelse av 05.06.2001 fra Vefsn kommune i anledning tilsynet
• Brev av 08.06.2001 fra Fylkeslegen til kommunen med program for tilsynet

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.04.2001

Åpningsmøte ble avholdt 14.06.2001

Intervjuer
6 personer ble intervjuet. Vernepleier Gry Bjørgan, fengselsbetjent Arnt Åge Rønning, sykepleier Adina Y. Øxing, helse- og sosialsjef John – Arvid Heggen og fagsjef psykiatri Lill Inger Reinfjell ble intervjuet den 14.06.2001. Tilsynslege Håkan Degerth ble intevjuet 14.08.2001.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- medisinskap ble gjennomgått
- skriftlig delegering av myndighet til legemiddelutdeling ble etterspurt
- gjennomgang av instruks for legemiddelhåndtering ved Mosjøen hjelpefengsel, herunder
skriftlige retningslinjer vedrørende nøkler til medisinskap
- gjennomgang av oppbevaring av journalmateriale
- gjennomgang av oppbevaring av medisinkardex
- etterspurte rutiner for oppbevaring av meldeblanketter fra innsatte til helsetjenesten
- etterspurte avviksmeldinger og statistikk over feil, skader, nestenuhell mv

Foreløpig sluttmøte ble avholdt 14.06.2001.

5. Reviderte områder og funn

Avvik 1

Det er ikke etablert et internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd, hvor det heter at enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er kun utarbeidet stillingsinstruks for lege ved fengselet
• Vefsn kommune har ikke regelmessig kontakt med fengselsledelsen vedrørende bruk av fengselstjenestemenn som helsepersonellets medhjelpere

3. Det manglet skriftlige prosedyrer på dette området

4. Fengselstjenestemenn informerer om helsetjenestetilbudet når det innsatte kommer til fengselet. Kommunehelsetjenesten har imidlertid ikke oversikt over hva det konkret informeres om.

5. Det vises til merknad 1.

6. Det vises til observasjoner under avvikene 2 og 3.

7. Det mangler skrevne prosedyrer på dette området.

9. Det vises til observasjoner under avvik 4.

10. Det er laget skriftlig prosedyre for avvikshåndtering, men denne er ikke kjent og den er ikke i bruk. Det er ikke en omforent oppfatning om hvordan avvik skal håndteres.

Avvik 2

Legemidler oppbevares i låsbart skap sammen med ting som er uvedkommenende for legemiddelhåndteringen.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 6 nr. 6 hvor det heter at i medisinskapene skal det bare oppbevares legemidler, andre varer som brukes som legemidler samt medisinglass, pipetter og lignende som brukes i forbindelse med legemidlene.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Legemidler oppbevares i låsbart skap sammen med pasientjournaler, medisinsk forbruksmateriell og medisinsk utstyr.

Avvik 3

Den enkelte fengselsbetjent delte ut legemidler uten å være uttrykkelig delegert slik myndighet eller ha fått opplæring til det.

Avvik fra følgende myndighetskrav: forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8 nr. 4. Utdeling av legemidler til pasient skal bare foretas av de personer som har myndighet til det. Lege kan unntaksvis delegere til andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepleier å dele ut medisin. Men før slik myndighet gis skal det foreligge skriftlige retningslinjer for tjenesten om hvem som kan utføre dette arbeidet og hvilken opplæring de må ha i legemiddelhåndtering. I henhold til helsepersonelloven skal tildeling av oppgaver til helsepersonellets medhjelper være personlig, i denne sammenheng til navngitt fengselstjenestemann.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Det forelå retningslinjer for hvem som kan utføre legemiddelhåndteringen, men ikke for hvilken opplæring de skal ha. Den enkelte fengselsbetjent utførte legemiddelutdeling uten å være uttrykkelig delegert slik myndighet av lege.

Pasientjournaler oppbevares tilgjengelig for fengselsbetjenter. Taushetsplikten overholdes dermed ikke.

Avviket fra følgende myndighetskrav: pasientrettighetsloven § 3-6 hvor det heter at journalopplysninger skal behandles i samsvar med gjeldende bestemmelser om taushetsplikt, jf helsepersonelloven kap. 5.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Pasientjournaler oppbevares i låsbart skap sammen med medisiner og tilgjengelig for fengselsbetjenter som har nøkkel til skapet.

Fengselshelsetjenesten var videre ikke bevisst på at helsepersonellets medhjelpere har taushetsplikt i henhold til helsepersonelloven kap. 5. Fengselsbetjenter som brukes som helsepersonellets medhjelper informeres ikke systematisk om sin taushetsplikt i henhold til nevnte lov.Betjentene underskriver ikke taushetsløfte.

Merknad 1

Ikke alt helsepersonell var bevisst pasienters rett til å klage, jf pasientrettighetsloven og kommunehelsetjenesteloven.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Pasienter ble ikke informert om retten til å klage og helsepersonell hadde mangelfull kjennskap til nevnte lover.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken
underdirektør Solveig Mollnes