INNHOLD

Sammendrag

Hovedinntrykket etter dette tilsynet er at Nesna kommune generelt er i en vanskelig situasjon innen pleie- og omsorgssektoren, bl.a. pga. vakante lederstillinger. Denne situasjonen påvirker også helsetjenesten til aldersdemente.

De ansatte har et høyt bevissthetsnivå når det gjelder spørsmål vedr. rettighetsbegrensninger og bruk av beskyttelsestiltak som kan oppfattes som bruk av tvang overfor aldersdemente. Forskjellen mellom tvangstiltak og behovet for bekyttelsestiltak for pasienter kan være uklar. Etiske og andre spørsmålsstillinger knyttet til dette problemområdet blir drøftet i forbindelse med pleie- og behandlingstiltak overfor enkeltpasienter, men det er ikke gitt generelle grunnleggende retningslinjer på området.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• saksbehandling ved tildeling av tjenester
• rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Til sammen ble det påpekt 4 avvik og gitt 3 merknader.

Avvik 1 Nesna kommune, pleie- og omsorgstjenesten mangler internkontrollsystem på de reviderte områdene.

Avvik 2 Beboere på skjermet enhet er ikke tilfredsstillende diagnostisert mht demens.

Avvik 3 Informasjonen om innholdet i helsehjelpen er mangelfull i vedtak om hjemmesykepleie.

Avvik 4 Det er ikke gitt formelle skriftlige vedtak om hjemmesykepleie i tiden fra april 2001 og fram til dagen tilsynet ble gjennomført.

Merknad 1 Sykehjemmet kan ikke dokumentere gode rutiner som sikrer forsvarlig medisinsk utredning ved mistanke om mentalsvikt/demens.

Merknad 2 Brukermedvirkning i forhold til demente pasienter er i liten grad systematisert.

Merknad 3 Nesna kommune, pleie- og omsorgstjenesten mangler rutiner eller retningslinjer for håndtering av situasjoner som medfører rettighetsbegrensninger og bruk av tvang.

Dato: 10. oktober 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nesna kommune, pleie- og omsorgstjenesten i perioden 29.01.2001 – 10.10.2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og den er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nesna kommune har 1913 innbyggere, hvorav ca 114 personer over 80 år. Kommunen har et sykehjem med 18 plasser. Det er egen skjermet enhet ved Nesna sykehjem med 4 plasser. Avdelingen har egen lederstilling. Stillingen har stått ubesatt over tid, men 1. september begynner det en nyutdannet vernepleier i stillingen. Hjemmesykepleien har hatt heldøgns tjeneste siden 1999 for fastlandsdelen av Nesna kommune.

Situasjonen i Nesna kommune, pleie- og omsorgstjenesten,er for tiden vanskelig da flere ledere er i permisjon, og nøkkelstillinger er vakante. Pleie- og omsorgssjef og avdelingsleder ved Nesna sykehjem er i permisjon. Skjermet enhet har vært uten leder over tid. Legesituasjonen har vært ustabil, og kommunen har vært avhengig av korttidsvikarer. Det er ansatt kommunelege I i fast stilling fra slutten av august 2001.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsrapport helse- og sosialetaten 1999
• Organisasjonskart og målsettinger
• Instruks for hjelpepleier, sykepleier, avdelingsleder sykehjemmet

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Foreløpig varslingsbrev av 17.01.01
• Varslingsbrev av 29.01.01
• Dokumentasjon fra Nesna kommune datert 07.02.01
• Program sendt 26.02.01
• Utsettelse av tilsynsbesøket datert 02.03.01
• Varsel om systemrevisjon datert 20.06.01
• Fylkeslegen etterspør ytterligere dokumentasjon datert 02.08.01
• Program sendt 07.08.01

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.01.01

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 22.08.01

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
- Journalgjennomgang 3 brukere i hjemmesykepleien med tegn på mental svikt
- Journalgjennomgang 3 beboere med mental svikt/demens i vanlig sykehjemsavdeling
- Journalgjennomgang 3 brukere med plass i skjermet enhet

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester
- 3 vedtak om tildeling av sykehjemsplass
- 2 vedtak om tildeling av hjemmesykepleie

Område 3: Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Sluttmøte ble avholdt 22.08.01

5. Reviderte områder og funn

Generelt: Internkontrollsystem på de reviderte områdene

Nesna kommune, pleie- og omsorgstjenesten, mangler internkontrollsystem på de reviderte områdene.

• medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• saksbehandling ved tildeling av tjenester
• rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Tilsynsloven § 3. Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll: "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift".

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Fylkeslegen ba om å få tilsendt kommunens internkontrollprosedyrer for de tre tilsynsområdene. I brev datert 14.08 01 skriver kommunen at dette vil bli forelagt oss i tilsynsbesøket. Vi ble forevist sykehjemmets internkontrollsystem for HMS. Vi ble ikke forvist noen prosedyrer på de reviderte områdene.
• Ingen av de intervjuede kjente til om Nesna kommune har et internkontrollsystem i forhold til de helsetjenester som skal gis overfor pasienter/brukere.
• Nesna kommune kunne ikke dokumentere en plan for hvordan arbeidet med utvikling av et internkontrollsystem skal gjennomføres.

Kommentarer:

Mangel på internkontrollsystem generelt innebærer at det ikke er utarbeidet internkontrollsystem på de 3 områdene som er fokus for denne systemrevisjonen.

Internkontroll har vært et lovkrav fra 1994, og det er forventet at virksomhetene har dette på plass fra 2000/2001. Det er et arbeidsgiveransvar å sørge for at rammene for internkontroll-arbeidet er på plass og at arbeidet gjøres.

Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Avvik 2

Beboere på skjermet enhet er ikke tilfredsstillende diagnostisert mht demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Sykehjemsforskriften § 4-7: "Skjermet enhet for senil demente kan etableres for grupper fra 4-12 beboere. Før innflytting i enheten skal beboer være grundig undersøkt og diagnosen langtkommet senil demens må være fastslått", jf. krav til forsvarlig utredning i kommunehelsetjenesteloven § 6-3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av 3 journaler til beboere ved skjermet enhet ble det ikke funnet dokumentasjon på tilfredsstillende utredning og diagnostisering for demens.

Kommentarer:

Det er et generelt krav at virksomheten drives faglig forsvarlig og at lover og forskrifter overholdes.

Merknad 1

Sykehjemmet kan ikke dokumentere gode rutiner som sikrer forsvarlig medisinsk utredning ved mistanke om mentalsvikt/demens.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Stor gjennomtrekk i tilsynslegefunksjonen
• Beordret avdelingssykepleier for Nesna sykehjem i 50% stilling i ca 6 måneder
• Sykehjemmet mangler retningslinjer for dette området

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Avvik 3

Informasjon om innholdet i helsehjelpen er mangelfull i vedtak om hjemmesykepleie.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 3-2 første ledd hvor det heter: "Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen".

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kopi av 2 vedtak om hjemmesykepleie viste mangelfull beskrivelse av helsehjelpen

Kommentarer:

Vedtaket om tildeling av hjemmesykepleie skal være så presist at det skal være mulig for pasienten og dennes pårørende å vurdere hva tilbudet går ut på. Ved en eventuell klage skal det være mulig for klageorganet å vurdere om retten til nødvendig helsehjelp er oppfylt.

Det er ikke gitt formelle skriftlige vedtak om hjemmesykepleie i tiden fra april 2001 og fram til dagen tilsynet ble gjennomført.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd: "For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler".

Vedtak om tildeling av hjemmesykepleie skal som hovedregel være skriftlig, jf forvaltningsloven § 27.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger gitt under intervjuene
• Pleie- og omsorgssjefen, som har hatt ansvaret for de formelle vedtakene i hjemmesykepleien, har hatt permisjon siden mars/april 2001. Stillingen er vakant, men ingen er tillagt ansvaret for denne oppgaven

Kommentarer:

Kommunen har ikke avklart hvem som har ansvaret for denne oppgaven for tidsperioden pleie- og omsorgslederstillingen blir stående vakant.

Merknad 2

Brukermedvirkning i forhold til demente pasienter er i liten grad systematisert

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuene kom det fram at brukermedvirkning er avhengig av den enkelte helsearbeiders initiativ

Område 3: Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Nesna kommune, pleie- og omsorgstjenesten, mangler rutiner eller retningslinjer for håndtering av situasjoner som medfører rettighetsbegrensninger og bruk av tvang.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ingen av de intervjuede kjente til rutiner eller retningslinjer på området

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Assisterende fylkeslege Kjell Hjelle
Fylkessykepleier Bente Lunde