INNHOLD

Sammendrag

Rana kommune har et differensiert tilbud til aldersdemente. Kommunen er kommet et godt stykke på vei i sitt arbeid med utvikling av internkontrollsystem for de utøvende tjenester innen pleie- og omsorgstjenesten, men det mangler fortsatt en del arbeid med prosedyreutvikling på forskjellige avdelingsnivå i organisasjonen.

De ansatte har et høyt bevissthetsnivå når det gjelder spørsmål vedr. rettighetsbegrensninger og bruk av beskyttelsestiltak som kan oppfattes som bruk av tvang overfor aldersdemente. Forskjellen mellom tvangstiltak og behovet for bekyttelsestiltak for pasienter kan være uklar. Etiske og andre spørsmålsstillinger knyttet til dette problemområdet blir drøftet i forbindelse med pleie- og behandlingstiltak overfor enkeltpasienter, men det er ikke gitt generelle grunnleggende retningslinjer på området.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• saksbehandling ved tildeling av tjenester
• rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble påpekt til sammen 3 avvik og gitt 5 merknader.

Avvik 1 - En beboer på skjermet enhet er ikke tilfredsstillende utredet og diagnostisert med hensyn til demens.

Avvik 2- Rana kommune fatter ikke vedtak om avslag på søknad om sykehjemsplass, men lar i stedet aktuelle søknader forbli ubehandlet.

Avvik 3 - Mange pasienter ved Gruben sykehjem har ikke gyldig vedtak om plass i sykehjem, da tildeling av plass kun gis for 3 måneder og nytt vedtak etter 3 måneder blir ikke gjort.

Merknad 1 - Hjemmesykepleien har praktiske rutiner for samarbeid med legetjenesten/fastlegene, men dette samarbeidet fungerer i varierende grad, avhengig av den enkelte leges grad av oppfølging.

Merknad 2 - Den kommunale legetjenesten har etablert prosedyre for demensutredning, men det er usikkert hvor mye den anvendes i praksis.

Merknad 3 - Brukermedvirkning i form av medvirkning, informasjon og samtykke kan tydeliggjøres bedre.

Merknad 4 - Rana kommune mangler retningslinjer på området og har heller ikke en systematisk oversikt over hva som utøves av rettighetsbegrensninger og tvang.

Merknad 5 - Det vurderes ikke fortløpende om enheten/avdelingen har tilstrekkelige personellressurser for å hindre unødig bruk av tvang i avdelingen.

Dato: 15. oktober 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rana kommune, Gruben distrikt, i perioden 30.01.01 – 15.10.01. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rana kommune har 25.278 innbyggere. Andelen eldre over 67 år utgjør 13,6 % av befolkningen, noe som tilsvarer landsgjennomsnittet. Gjennomsnittet for Nordland ligger på 14,6%.

Omsorgstjenesten i Rana er for tiden inne i en omstillings- og omorganiseringsprosess. Omsorgstjenesten er etter ny organisasjon delt inn i tre distrikt i stedet for fire, bl.a. for å spare administrative stillinger.

Gruben distrikt ledes av distriktsleder m/stab. Distriktet har hjemmesykepleie, hjemmehjelp og til sammen 84 institusjonsplasser. Gruben sykehjem har to avdelinger med til sammen 60 plasser, som også omfatter to skjermede enheter for aldersdemente med til sammen 16 plasser. Gruben bofellesskap har 6 plasser for aldersdemente.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over alle institusjoner der det bor aldersdemente
• Oversikt over omsorgsboliger
• Oversikt over pleie- og omsorgstjenesten og legetjenesten i kommunen
• Årsmelding for kommunehelsetjenesten 1999
• Årsmelding for Gruben omsorgsdistrikt 1999
• Virksomhetens målsetting. Virksomhetens system for internkontroll
• Prosedyrer for de tema som revisjonen er rettet mot
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for personell tilknyttet Gruben distrikt og nivå over dette
• Retningslinjer for enkeltvedtak med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Foreløpig varslingsbrev av 17.01.01
• Varslingsbrev av 30.01.01
• Dokumentasjon fra Rana kommune datert 07.02.01
• Program sendt 26.02.01
• Utsettelse av tilsynsbesøket datert 02.03.01
• Varsel om systemrevisjon datert 20.06.01
• Program sendt 07.08.01

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.01.01

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 23.08.01

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- 2 vedtak om hjemmesykepleie
- 2 vedtak om sykehjemsplass
- 2 sykepleiejournaler på demente brukere i hjemmesykepleien
- 3 journaler pasienter i skjermet enhet
- 3 journaler pasienter i vanlig sykehjemsavdeling

Sluttmøte ble avholdt 23.08.01

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Avvik 1

En beboer på skjermet enhet er ikke tilfredsstillende utredet og diagnostisert med hensyn til demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sykehjemsforskriften § 4-7, som sier at før innflytting i skjermet enhet skal pasienten være grundig utredet og diagnosen langtkommet senil demens må være fastslått.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av en av de tre utlånte journalene for pasienter i skjermet enhet ble det ikke funnet dokumentasjon på utredning/diagnose av demens

Merknad 1

Hjemmesykepleien har praktiske rutiner for samarbeid med legetjenesten/fastlegene, men dette samarbeidet fungerer i varierende grad, avhengig av den enkelte leges grad av oppfølging.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger som framkom under intervjuene

Merknad 2

Den kommunale legetjenesten har prosedyre for demensutredning, men det er usikkert hvor mye den anvendes i praksis.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger som framkom under intervjuene
• Forevist prosedyre for medisinsk utredning ved mistanke om demens, fra samarbeidsperm laget for lokalsykehusområdet

Område 2: saksbehandling ved tildeling av tjenester

Rana kommune fatter ikke vedtak om avslag på søknad om sykehjemsplass, men lar i stedet aktuelle søknader forbli ubehandlet.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 om rett til helsehjelp

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Rana kommune kunne ikke forevise vedtak om avslag på sykehjemsplass
• Under intervjuene kom det fram at det sendes ut svar om at søknad om sykehjemsplass er mottatt, men det sendes aldri ut avslag på søknad om sykehjemsplass. Kommunen lar være å behandle saken formelt og fatter ikke vedtak

Mange pasienter ved Gruben sykehjem har ikke gyldig vedtak om plass i sykehjem, da tildeling av plass kun gis for 3 måneder og nytt vedtak etter 3 måneder ikke blir gjort.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 om rett til helsehjelp

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av journaler for beboere i sykehjem og tilhørende vedtak om plass i sykehjem.

Område 3: rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Det ble ikke funnet avvik på dette området. Under intervjuene kom det fram at personalet har en høy bevissthet omkring problemet. Tiltak overfor enkeltpasienter blir dokumentert i kardex.

Brukermedvirkning i form av medvirkning, informasjon og samtykke kan tydeliggjøres bedre i kommunens retningslinjer og prosedyrer på området.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuene ble det beskrevet en praksis som i stor grad ivaretar brukermedvirkning, men det er lite dokumentert

Merknad 4

Rana kommune mangler retningslinjer på området, og har heller ikke en systematisk oversikt over hva som utøves av rettighetsbegrensninger og tvang.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Retningslinjer eller oversikt kunne ikke framvises
• Under intervjuene kom det fram at kommunen ikke har noen samlet oversikt. Det enkelte tiltak dokumenteres individuelt i pasientjournalen

Merknad 5

Det vurderes ikke fortløpende om enheten/avdelingen har tilstrekkelige personellressurser for å hindre unødig bruk av tvang i avdelingen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger som kom fram under intervjuene

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Assisterende fylkeslege Kjell Hjelle
Fylkessykepleier Bente Lunde