INNHOLD

Sammendrag

Det er ved revisjonen ikke påvist avvik, men det er gitt 1 merknad. Grunnleggende krav er ivaretatt, men det er fortsatt betydelig forbedringspotensiale, spesielt mht forebyggende tiltak.

Kvalitetsutvalget (KU) er formelt etablert i samsvar med sykehusloven § 18 b og Helsetilsynets retningslinjer. Elementer av kvalitetssystemet er på plass, men det mangler en overgripende struktur som viser sammenhengen mellom delene.

Meldeplikt til eksterne instanser ivaretas som fastsatt i rundskriv IK 2453 ("Meldeplakaten") fra Statens helsetilsyn, men meldefrekvensen er lav. De fleste avviksmeldinger internt registreres og behandles på avdelingsnivå. Oppsummerte rapporter fra avdelingen går ikke til KU.

Læringspotensialet i avviksmeldinger blir ikke systematisk bearbeidet med sikte på utnyttelse til korrigerende og forebyggende tiltak.

Dato: 19.01.2001.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rana sykehus i perioden fra 05.01.2000 til dato for endelig rapport. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Ved Rana sykehus ble tilsynet avgrenset til å gjelde medisinsk avdeling.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rana sykehus har lokalsykehusfunksjoner for kommunene på indre Helgeland.

Avdelinger og sengetall: med.avd. 34 senger, kir. avd. 23 senger, 5-dagerspost: 10 kir. senger og 6 med. senger, føde/gyn 11 senger, intensiv 11 senger. Årsverk 1998: totalt 296 (ifg Samdata 1998).

Direktør Jan Erik Furunes har tiltrådt i stillingen kort tid før tilsynsbesøket ble gjennomført.

3. Dokumentunderlag

• Brev av 5.1.2000 fra Fylkeslegen med revisjonsvarsel
• Brev av 7.3.2000 fra Rana sykehus med mandat for KU, liste over medlemmer i KU, møteplan, beskrivelse av sykehusets internkontrollsystem/kvalitetssystem, referat fra møter i KU.
• Brev av 26.5.2000 fra Fylkeslegen med program for tilsynsbesøket.

• Brev av 8.2.99 fra direktøren til avdelingslederne om avviksperm.
• Informasjonshefte til nye medarbeidere.
• Veiledning i registrering av feil og nestenfeil ved legemiddelhåndtering.
• KU`s statistikk for melding om skade, uhell og nestenuhell 1999.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 5.1.2000 og program for tilsynsbesøket den 26.5.2000.

Åpningsmøte ble avholdt den 16.6.2000 kl 0830 - 0855.

Intervjuer 5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
På medisinsk sengepost var meldeblanketter lett tilgjengelig. En del utfylte avviksmeldinger ble gjennomgått. Det var tatt i bruk skjema for registrering av feil og nestenfeil ved istandgjøring, kontroll og utlevering av legemidler. Et nytt databasert kvalitetsystem (KVAD) ble kort demonstrert.

Sluttmøte ble avholdt 16.6.2000 kl 1430 - 1515.

5. Reviderte områder og funn

Det ble ikke påvist avvik på noen av de reviderte områder, men det er gitt 1 merknad.

OMRÅDE 1

Rana sykehus har opprettet kvalitetsutvalg (KU) i samsvar med sykehusloven § 18 b og Helsetilsynets retningslinjer IK 07/94. Mandat for utvalget ble vedtatt den 12.3.99.

Medlemmer i KU er direktør (leder), sjefsykepleier (sekretær), avdelingsjef ved kirurgisk avdeling, avdelingssjef ved medisinsk avdeling, teknisk sjef, hygienesykepleier, hovedvernombud og brukerrepresentant (oppnevnt av FFO), til sammen 8 personer. KU er dermed godt forankret i sykehusets ledelse. Kvalitetsutvalgets møteplan for år 2000 er fem møter. Det er opprettet en arbeidsutvalg for KU som består av direktør, sjefsykepleier og berørt part. Arbeidsutvalget skal tre sammen når store saker bør avklares før møtene. Sjefsykepleier fungerer pt som sekretariat. Det er ikke tilsatt egen kvalitetskoordinator ved sykehuset. Legemiddelkomite, journalgruppe og hygienekomite er organisert som underutvalg til KU.

Mange elementer av kvalitetssystemet er på plass, men det mangler en overgripende struktur som viser sammenhengen mellom delene. Direktøren har nedsatt en arbeidsgruppe som skal utarbeide overordnet systembeskrivelse eller basisdokument. Gruppen skal også vurdere kvalitetsindikatorer og gjennomgå system for avviksmelding. Sykehuset har et databasert kvalitetssystem med bl.a. faglige prosedyrer oppsatt etter felles mal for hele sykehuset (KVAD).

OMRÅDE 2

Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.

For avviksmelding brukes følgende skjema: avdelingsspesifikt meldeskjema ("hvitt"), avdelingsovergripende skjema ("rosa"), eget legemiddelskjema, samt blankett IK 2448 fra Helsetilsynet. De fleste avviksmeldinger registreres og behandles på avdelingsnivå. Oppsummerte rapporter fra avdelingen går i dag ikke til KU, men sykehuset har planer om å innføre dette. Kun utfylt IK 2448 går konsekvent til KU. Det var i 1999 gitt 2 meldinger om betydelig skade på pasient og 1 melding om forhold som kan føre til skade/uhell. KU har kommentert at det kan foreligge underrapportering og at rutinene skal innskjerpes.

OMRÅDE 3

Avviksbehandling på avdelingsnivå er innført, men det er ikke rutiner for å videresende avvikserfaringer til KU. Klagesaker som er behandlet av eksterne organer blir ikke konsekvent tatt opp i KU. Referat fra kvalitetsutvalgets møter går til møtedeltakere og primærmelder. I tilfeller der referatets innhold tilsier det, sendes dette til samtlige avdelingsledere. Skjema for tilbakemelding fra KU til avdelingene er utarbeidet, men det er ennå ikke erfaring med bruk av dette.

Merknad 3.1.

Kvalitetsutvalget bruker ikke erfaringer fra avvikshendelser konsekvent og systematisk til forebygging av senere avvik.

Opplysninger gitt i intervju. Gjennomgang av møtereferat..

KU mottar få meldinger og har dermed liten mulighet for å vinne avvikserfaring.

Dersom avviksmeldinger skal kunne bidra til kvalitetsutvikling må lærdom fra meldingene systematisk utløse korrigerende og forebyggende tiltak. Sykehuset har plikt til å føre tilsyn med egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt, jf tilsynslovens §3 første ledd.

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Assisterende fylkeslege Kai Brynjar Hagen
Fylkessykepleier Bente Lunde