INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet 3 hovedområder. Det ble ikke påvist avvik, men 3 merknader er gitt.

Internkontrollsystemet for det helsefaglige området er godt utviklet ved Vefsn sykehus. Det er skriftlige prosedyrer for avvikshåndtering. Verken sjeflege eller avdelingsoverleger ved sykehuset er medlem i kvalitetsutvalget. Det er heller ikke etablert ordninger som sikrer forankring av kvalitetsarbeidet og avviksbehandlingen til disse.

Alle avviksmeldinger går til kvalitetsutvalget. Det er ikke lagt opp til selvstendig avviksbehandling på avdelingsnivå.

Kvalitetsutvalget har tatt forbedringsinitiativ på sykehusnivå. Erfaringskunnskap fra avviksbehandling brukes i liten grad av avdelingsledelsen for forebyggende tiltak mot svikt i avdelingen.

Dato: 18.01.2001

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vefsn sykehus i perioden 05.01.2000 - (dato for endelig rapport). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. På avdelingsnivå ble tilsynet avgrenset til kirurgisk avdeling.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vefsn sykehus er lokalsykehus for 3 kommuner på Indre Helgeland (tilsammen ca. 17.000 innbyggere). Avdelinger og sengetall: kirurgi (14 senger), indremedisin (17 senger), føde/gyn (5 senger). Totalt 36 senger. Årsverk 1998: totalt 172 (ifg Samdata 1998).

Psykiatri: voksenpsykiatrisk poliklinikk, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, familieavdeling, voksenpsykiatrisk døgnavdeling (15 senger), 6 rehabiliteringsboliger og dagsenter (samarbeid med Vefsn kommune).

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Basisdokument; beskrivelse av sykehusets kvalitetssystem/internkontrollsystem
• Kvalitetsutvalgets funksjon og oppgaver
• Arbeidsfordeling i kvalitetsutvalget
• Råd og utvalg; oversikt over medlemmer i kvalitetsutvalget
• Kvalitetsutvalgets møteplan for år 2000
• Referater fra kvalitetsutvalgets møter siste 6 måneder
• Prosedyre for avviksmelding.
• Sjekkliste avviksmelding.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 5.1.2000 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn
• Brev av 14.02.2000 fra Vefsn sykehus m/ vedlegg (som listet ovenfor).
• Brev av 26.05.2000 fra Fylkeslegen med program for tilsynsbesøket.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.01.2000.

Åpningsmøte ble avholdt 15.06.2000.

Intervjuer : 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner:
Kirurgisk sengepost

• Skademeldeskjema tilgjengelig på vaktrommet.
• Helsetilsynets meldeblankett oppslått på vaktrommet.
• Avviksmeldeprosedyre i HMS-permen
• Møtereferat fra kvalitetsutvalget i info-permen.
• Tilbakemelding på utfylte skademeldinger i info-perm til orientering.
• Skjema for erfaringstilbakemelding.

Kirurgisk konferanserom

• Sjekkliste avviksmeldinger
• Meldeblanketten oppslått
• Diverse permer; HMS-, medisinsk teknisk utstyr-, beredskap-, lederhåndbok

Sluttmøte ble avholdt 15.06.2000

5. Reviderte områder og funn

Det ble ikke påvist avvik på noen av de reviderte områder, men 3 merknader er gitt.

OMRÅDE 1

Kvalitetsutvalget (KU) er formelt etablert i samsvar med sykehusloven § 18 b og Helsetilsynets retningslinjer. Mandat og prosedyre for KU er godkjent den 5.10.99. Sammensetning: direktør (leder), sjefsykepleier (sekretær), teknisk sjef, hovedverneombud, ass.lege medisin, avdelingsleder, brukerrepresentant. Hygienekomiteen er representert i KU. Arbeidsutvalget for KU består av direktør, kvalitetssystemansvarlig og hovedverneombudet. Kvalitetsutvalgets møteplan for år 2000 er syv møter. Referat fra kvalitetsutvalgets møter går til alle avdelingsledere samt kvalitetsutvalgets medlemmer.

Det er etablert internkontrollsystem/kvalitetssystem for det helsefaglige området. Sjefsykepleier er systemansvarlig.

Merknad 1.1.

Verken sjeflege eller avdelingsoverleger ved Vefsn sykehus er medlem i kvalitetsutvalget. Det er heller ikke etablert ordninger som sikrer forankring av kvalitetsarbeidet og avviksbehandlingen til disse.

Gitte opplysninger om kvalitetsutvalgets sammensetning. Opplysninger gitt i intervju. Gjennomgang av møtereferat og avviksmeldinger.

Kvalitetsutvikling forutsetter ledelsens engasjement. Avdelingsoverleger og sjeflege er sentrale ledere i sykehuset. Dersom de selv ikke er medlem i KU, bør deres engasjement i avviksbehandling og kvalitetsutvikling sikres og synliggjøres på andre måter.

OMRÅDE 2

Alle avviksmeldinger som gjelder medisinsk-faglige forhold sendes fra primærmelder til lege for påtegnelse, deretter ev til avdelingsledelsen. Derfra sendes meldingen videre til sekreær for KU. Sekretæren har en sentral rolle i sykehusets kvalitetsarbeid. Deretter behandles meldingen i arbeidsutvalget som legger den fram for KU. Primærmelder får tilbakemelding fra KU. Det er utarbeidet et eget skjema for erfaringstilbakemelding som benyttes der flere meldinger omtaler liknende forhold.

Merknad 2.1.

Det er ikke lagt opp til selvstendig avviksbehandling på avdelingsnivå.

Kvalitetsutvalget har en sentral posisjon i meldeprosessen. Avdelingsledelsens rolle er mindre framtredende og kan ofte være begrenset til en form for "kvittering".

Enkelte avvik kan være bedre egnet for behandling lokalt på avdelingsnivå. Oppsummerte erfaringer fra avdelingen kan senere gis videre til KU for forbedringstiltak på sykehusnivå. Et aktivt KU bør ikke føre til en refleksivt mer passiv rolle på avdelingsledernivået.

OMRÅDE 3

KU utarbeider årsmelding og statistikk. Det er tatt initiativ til forbedringstiltak mht legemiddelhåndtering, fallskader og brukerundersøkelser. Tilbakemelding gis fra KU til

avdelingsleder som har ansvar for å iverksette og følge opp tiltak. Avdelingsleder får referat fra KU`s møter.

Merknad 3.1.

Erfaringskunnskap fra avviksbehandling brukes i liten grad av avdelingsledelsen for forebyggende tiltak mot svikt i avdelingen.

Ved dokumentgjennomgang og intervju kunne ikke avdelingsledelsens engasjement påvises.

Hensikten med avviksmelding internt i sykehuset er å få fram kunnskap som kan brukes for å forebygge senere svikt. Dette arbeidet må også skje lokalt på avdelingsnivå.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Kai Brynjar Hagen assisterende fylkeslege/revisjonsleder
Bente Lunde fylkessykepleier/revisor
Eli Løkken, assisterende fylkeslege/observatør.