INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte tilsyn med Alstahaug kommune den 15. oktober 2002. Tilsynet omfattet Alstahaug sykehjem.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende deler av internkontrollsystemet:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester,
• Ivaretakelse av grunnleggende behov,
• Legemiddelhåndtering,
• Journalføring.

Fylkeslegen har påpekt følgende avvik og merknader:

Avvik:

• Vedtak som fattes i Alstahaug kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.
• For Alstahaug sykehjem er det ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov.
• Ved Alstahaug sykehjem er det ikke sikret at det er så få nøkler som mulig til medisinskapet i omløp.
• Ved Alstahaug sykehjem ble det ikke gjennomført farmasøytisk tilsyn.
• Ved Alstahaug sykehjem oppbevares ikke eventueltmedisiner forsvarlig.
• Ved manglende samtykkekompetanse hos pasient er det ikke foretatt nedtegnelse i journalen om dette. Det fremgår heller ikke hvem som innehar samtykkekompetanse på vegne av pasienten.

Merknad:

• Det fremkommer ikke av vedtakene hva parten har søkt om.
• Alstahaug kommune har ikke et fullstendig internkontrollsystem hva gjelder saksbehandling i inntaksnemnda.
• Ved Alstahaug sykehjem, pleieavdelingen, hender det at pasienter blir sengeliggende enkelte vakter pga. av for lite bemanning til å ta dem opp.
• Fysisk aktivisering, uteaktiviteter og sosial aktiviteter blir ved Alstahaug sykehjem, pleieavdelingen, ikke tilstrekkelig fulgt opp i forhold til den enkeltes behov og ønsker.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Alstahaug kommune i perioden 12. Juni 2002 (varsel ble sendt kommunen ved rådmannen) til 15. Oktober 2002 (tilsynet ble foretatt i Alstahaug kommune, Alstahaug sykehjem). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Alstahaug kommune har en befolkning på 7434 personer. Gruppen over 67 år utgjør 834 personer (11,2 %), mens befolkningen på over 80 år utgjør 242 personer (3,3%).

Alstahaug sykehjem har 40 plasser, alle i ensengsrom. Kommunen har totalt 52 institusjonsplasser (alders- og sykehjem) som utgjør en dekningsgrad på 21,5 % i forhold til befolkningen over 80 år. I tillegg kommer en midlertidig rehabiliteringsavdeling på inntil 10 plasser.

Administrativt er sykehjemmet underlagt sektorleder for PU-tjenester og sykehjem. Sykehjemmets 3 faste avdelinger har fagledere. Det er ikke satt opp fast møteplan mellom sektorleder og faglederne, men det avholdes møter ved behov.

Alstahaug sykehjem er inndelt i avd I hvor det er 16 beboere og avdeling II hvor det er 16 beboere, samt en demensenhet med 8 beboere. Demensenheten utgjør en andel på 15,4% av 52 institusjonsplasser. Antall årsverk i sykehjemmet pr. 1.1.02 er 44,14.

Kommunene har i tillegg opprettet en midlertidig rehabiliteringsavdeling med inntil 10 plasser. Avdelingen var først underlagt og bemannet fra hjemmesykepleien, men er nå en del av sykehjemmet og bemannes derfra.

Kommunen har startet arbeidet med internkontroll. Fylkeslegen fikk oversendt et basisdokument fra 1997 med overskriften kvalitetssystem for helsetjenesten. Ansvaret for interkontroll/kvalitetsutvikling er i liten grad forankret i fagledernes arbeidsbeskrivelse. Det er naturlig å anse sykehjemsprosjektet 2002 som et vesentlig kvalitetsarbeid.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som Fylkeslegen i forkant av tilsynet ba om å få tilsendt:

• organisasjonskart for kommunens pleie- og omsorgstjeneste, herunder hvem som fatter vedtak,
• kompetanse- og opplæringsplan,
• målsetting for pleie- og omsorgstjenesten virksomhet, innholdsfortegnelse for virksomhetens system for internkontroll,
• prosedyrer for de tema nevnt ovenfor som revisjonen er rettet mot,
• prosedyrer for avvikssystem (avviksregistrering og avvikshåndtering),
• stillingsbeskrivelser for personell (inkludert tilsynsleger) tilknyttet pleie- og omsorgstjenesten,
• årsmelding for pleie- og omsorgstjenesten,
• kopi av ordinær turnus for sykehjemmet,
• kopi av fire siste vedtak knyttet til sykehjem, kopi av et vedtak om avslag,
• oversikt over ansatte i sykehjemmet,
• navn på journalansvarlig ved sykehjemmet,
• annen dokumentasjon som kommunen anser viktig i forhold til tema for tilsynet.

Kommunen oversendte dokumentasjonen med noen få unntak. Det manglet informasjon om hvem som fatter vedtak. Innholdsfortegnelse for virksomhetens system for IK viste at mange prosedyrer ikke var ferdig utarbeidet. På de reviderte områdene mottok vi tilsendt prosedyre for inntak av søkere i sykehjem og skjema for istandgjøring og utlevering av legemidler med dobbeltkontroll.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 12. juni 2002 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon,
• Brev av 25. juni 2002 fra Alstadhaug kommune med dokumentoversendelse,
• Brev av 01. oktober 2002 fra Fylkeslegen med program for tilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble 12. Juni 2002

Åpningsmøte ble avholdt 15. oktober 2002 mellom kl 08.30 og 09.00.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført i tilknytning til befaring på Alstahaug sykehjem.

• Internkontroll: avvikshåndtering ved kopi av avviksprotokoll.
• Saksbehandling: Her ba vi om å få se det faglige saksgrunnlag for fem vedtak om sykehjemsplass/avslag på sykehjemsplass. Vi fikk kopi av reglement for inntaksnemnda i Alstahaug kommune, 5 vedtak om sykehjemsplass, 1 vedlegg om klage til vedtak for inntaksnemnda.
• Grunnleggende behov: gjennomgang av sykepleiedokumentasjon; kardex, liste for dusjing og avføring.
• Legemiddelhåndtering: På medisinrommet så vi på medisinkardex, oppbevaring av legemidler i medisinrom, kvitteringslister for istandgjøring, kontroll og utdeling av medisiner, oppbevaring av dosetter og eventueltmedisin, nøkler og oppbevaring av nøkler til medisinrom.
• Journal: Vi ba om innsyn i 3 journaler fra sykehjemmet, 3 journaler fra skjermet enhet, og sjekket oppbevaring av pasientjournaler.
• Rapport vedrørende faglederfunksjonen ved Alstahaug sykehjem og Notat til Helse-og sosialsjef, fra Alstahaug sykehjem ved fagleder Kathrine Sørgård og fungerende fagleder Ann-Merete Martinsen.

Sluttmøte ble avholdt 15. Oktober 2002 mellom kl 14.50 og 15.35.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester.

Avvik 1

Vedtak som fattes i Alstahaug kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) § 2-1 fjerde ledd, og lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) § 23, § 24 og § 25.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd lyder som følger: "For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler".

Forvaltningsloven § 23 lyder som følger:

Forvaltningsloven § 24 lyder som følger:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Av de vedtakene Fylkeslegen har gjennomgått, har vedtakene om innvilgelse av sykehjemsplass ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser er ikke gjengitt/sitert, jf. forvaltningsloven § 25 første ledd.

Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Imidlertid må det, når det vises til hva slags ytelser som skal tilbys for å dekke det nødvendige behov, gis fullstendig/korrekt henvisning til bestemmelsene tiltakene er hjemlet i . Dette vil si at hjemmelshenvisningen i vedtak om innvilgelse av sykehjemsplass vil være: kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jf § 1-3 … ledd nr…(se kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr 1 til 5 og annet ledd nr 1 til 7).

Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.

Når parten skal ta stilling til om han skal påklage vedtaket, er det ikke nok å kjenne til slutningen, vedkommende skal også ha kjennskap til hvilke faktiske omstendigheter som er lagt til grunn, jf forvaltningsloven § 25 andre ledd. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil rette fokus mot og klargjøre hva som er behovet for og målsettingen med det tilbud som gis. Det er viktig for den som har søkt om opphold i sykehjem å få brakt på det rene hva han faktisk har fått tilbud om.

• To vedtak om avslag på sykehjemsplass er ikke forankret i lovens bestemmelser, idet avslaget er begrunnet i plassmangel. Mangel på plass er ikke en gyldig grunn til avslag. Det går ikke fram hvordan søkerens behov for sykehjemsplass er vurdert, jf forvaltningsloven§ 25 og kommunehelsetjenesteloven § 2-1

Søknad om sykehjemsplass skal vurderes etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Økonomiske vilkår eller plassmangel er ikke et vilkår etter denne bestemmelsen. Det fremkommer her at søkeren skal vurderes etter hvilket behov han eller hun har.

Merknad 1

Det fremkommer ikke av vedtakene hva parten har søkt om.

Det følger av prinsippet om god forvaltningsskikk at en viser til hvilken datert søknad det gjelder, og hva søknaden gikk ut på.

Merknad 2:

Alstahaug kommune har ikke et fullstendig internkontrollsystem hva gjelder saksbehandling i inntaksnemnda.

Det fremgår av lov om statlige tilsyn med helsetjenesten § 3 om at enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystemer for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det foreligger et reglement for inntaksnemnda hvor det er beskrevet hvem nemnda består av, hva de har ansvar for, hvor ofte det er møter. Det fremkommer at forvaltningsloven gjelder og at fylkeslegen er klageinstans. Det fremkommer ikke hvordan kommunen skal sikre seg at forvaltningslovens prosessuelle regler og kommunehelsetjenestelovens materielle regler ivaretas gjennom saksbehandlingen i inntaksnemnda.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik 1:

For Alstahaug sykehjem er det ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov.

Dette avviker fra forskrift av 27. februar 1997 nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting (kvalitetsforskiften) § 3 hvor det heter at:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke fremlagt skriftlige rutiner som skal bidra til å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt.
• Gjennom intervju og verifikasjoner ble det bekreftet at virksomheten ikke hadde skriftlige prosedyrer på dette området.
• Under intervjuene kom det frem at innholdet i kvalitetsforskriften var lite kjent i virksomheten og at det ikke var arbeidet noe med denne.
• Det kom videre fram at det videre arbeidet med internkontrollsystemet var lite konkretisert, og det var ikke satt av tid til dette arbeidet.
• Under intervjuene kom det også fram at det var uklare ansvarsforhold mht tilrettelegging for interkontrollarbeid fra sektorleder og oppfølging av fagledere.

Merknad 1

Ved Alstahaug sykehjem, pleieavdelingen, hender det at pasienter blir sengeliggende enkelte vakter pga. av for lite bemanning til å ta dem opp.

Dette er ikke i tråd med intensjonen i kvalitetsforskriften § 3 hvor det blant annet fremkommer at pasienter skal kunne følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold.

Merknad 2

Fysisk aktivisering, uteaktiviteter og sosial aktiviteter blir ved Alstahaug sykehjem, pleieavdelingen, ikke tilstrekkelig fulgt opp i forhold til den enkeltes behov og ønsker. Dette ble avdekket gjennom intervju.

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at (kvalitetsforskriften) § 3 andre ledd strekpunkt 9-11 blir bedre overholdt.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Avvik 1

Ved Alstahaug sykehjem er det ikke sikret at det er så få nøkler som mulig til medisinskapet i omløp.

Dette avviker fra regler forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunal helsetjeneste av 18.11.1987 nr 1153 § 6 nr 2, 3 og 4.

Denne sier:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det fremkom under intervju at alle sykepleierne hadde nøkler til medisinskapet. Nøklene ble utlevert ved ansettelse. Det forelå ikke kvittering ved utlevering eller innlevering av nøkkel. Dvs at dette var forsøkt forbedret på fra 2002, da ble det kvittert ut, men for de som hadde fått utlevert nøkler før 2002 forelå ingen oversikt over inn- og utlevering. Ledelsen ved sykehjemmet hadde ikke oversikt over alle som hadde utdelt nøkler.

Ved Alstahaug sykehjem ble det ikke gjennomført farmasøytisk tilsyn.

Dette avviker fra forskrift av 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjeneste (legemiddelforskriften) § 9 som lyder:

Følgende observasjon er ligger til grunn for avviket:

• Det ble under intervjuene avdekket at det ikke ble ført farmasøytisk tilsyn ved Alstahaug sykehjem.
• Ved befaring i avdelingen ble det bekreftet at det ikke var gjennomført farmasøytisk tilsyn.

Avvik 3:

Ved Alstahaug sykehjem oppbevares ikke eventueltmedisiner forsvarlig.

I legemiddelforskriften § 6 nr. 7 står det at "Legemidler skal oppbevares i samme emballasje som de blir utlevert i fra apotek. I legemiddelforskriften § 6 nr. 8 står det at "Legemidler ferdig oppdelt i doser til den enkelte pasient kan oppbevares i særskilte låsbare vogner, traller e.l. eller hos den enkelte pasient når det er forsvarlig."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Eventueltmedisiner oppbevares ikke i originalemballasje.
• Eventueltmedisin oppbevaring i dosett, men denne er ikke pasientbundet
• Alstahaug sykehjem mangler skriftlige prosedyrer for medikamenthåndtering.

Eventueltmedisiner skal i størst mulig grad gjøres klar på pasient med navn. Dersom eventueltmedisinen ikke er lagt på navngitt pasient, skal den oppbevares i originalemballasje.

Område 4 – Journalføring

Avvik 1:

Ved manglende samtykkekompetanse hos pasient er det ikke foretatt nedtegnelse i journalen om dette. Det fremgår heller ikke hvem som innehar samtykkekompetanse på vegne av pasienten.

Dette er avvik fra journalforskriften § 8 litra c:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju kom det fram at det ikke var enhetlig forståelse av hva begrepet samtykkekompetanse innebar.
• Det kom fram under intervju at det ikke var foretatt nedtegnelse i journalen over hvem som kunne samtykke på vegne av pasienten.
• Ved gjennomgang av journaler på diagnostiserte senil demente fant man ikke nedtegnet hvem som kunne samtykke på vegne av pasienten.
• Gjennom intervju fremkom at det var lite kjent i virksomheten at det var kommet ny journalforskrift av 21.12.00.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Bente Lunde revisjonsleder
Birgit Espejord Jensen revisor