INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte tilsyn med Ballangen kommune den 18. september 2002. Tilsynet omfattet Ballangen syke- og aldershjem.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende deler av internkontrollsystemet:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester,
• Ivaretakelse av grunnleggende behov,
• Legemiddelhåndtering,
• Journalføring.

Fylkeslegen har påpekt følgende avvik og merknader:

Avvik:

• Vedtak som fattes i Ballangen kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.
• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov ved Ballangen syke- og aldershjem.
• Personell med delegasjon har tilgang til medisinskap og narkotikaskap.
• Antall nøkler til medisinskapet ved Ballangen syke- og aldershjem er ikke i tråd med legemiddelforskriften.
• Ved Ballangen syke- og aldershjem er det ikke gjennomført farmasøytisk tilsyn siden 1999.
• Eventueltmedisin oppbevares ikke forsvarlig.

Merknad:

• Det foretas ikke dobbeltkontroll ved injeksjon av insulin selv om det er flere på vakt som kunne foreta en slik kontroll.
• Journalforskriften er i liten grad kjent i virksomheten.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ballangen kommune i perioden 12. juni 2002 (varsel ble sendt kommunen ved rådmannen) til 18. september 2002 (tilsynet ble foretatt i Ballangen kommune, Ballangen syke- og aldershjem). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ballangen kommune har i 2002 en befolkning på 2802 personer. Av disse er 473 personer over 67 år og utgjør 16% av befolkningen. 179 personer er over 80 år, det vil si 6,4 % av befolkningen, og av disse er 27 personer over 90 år.

Pleie- og omsorgsetaten ledes av pleie- og omsorgssjef og har ca. 130 ansatte, fordelt på hel og deltidsstillinge, jf. årsmelding for 2001. I 2001 ble det vedtatt at Ballangen syke- og aldershjem skulle bygges ut og om. Det blir i alt 37 plasser i det nye sykehjemmet. Avdelingene vil bli inndelt i mindre enheter. Dette medførte at alle beboerne måtte flytte ut 2. oktober 2001. Det ble opprettet et midlertidig sykehjem i omsorgsboligene.

Ved Ballangen syke- og aldershjem er det utarbeidet et overordnet kvalitetssystem. Imidlertid er det i dag en del prosedyrer som ikke er utarbeidet, og som det er planer om å arbeide videre med.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som Fylkeslegen i forkant av tilsynet ba om å få tilsendt:

• organisasjonskart for kommunens pleie- og omsorgstjeneste, herunder hvem som fatter vedtak,
• kompetanse- og opplæringsplan,
• målsetting for pleie- og omsorgstjenestens virksomhet, innholdsfortegnelse for virksomhetens system for internkontroll,
• prosedyrer for de tema som revisjonen er rettet mot,
• prosedyrer for avvikssystem (avviksregistrering og avvikshåndtering),
• stillingsbeskrivelser for personell (inkludert tilsynsleger) tilknyttet pleie- og omsorgstjenesten,
• årsmelding for pleie- og omsorgstjenesten,
• kopi av ordinær turnus for sykehjemmet,
• kopi av fire siste vedtak knyttet til sykehjem, kopi av et vedtak om avslag,
• oversikt over ansatte i sykehjemmet,
• navn på journalansvarlig ved sykehjemmet,
• annen dokumentasjon som kommunen anser viktig i forhold til tema for tilsynet.

Fylkeslegen mottok dokumentasjon som etterspurt med unntak av prosedyrer for de tema som revisjonen rettet seg mot. Videre fikk Fylkeslegen ikke tilsendt stillingsbeskrivelse for tilsynslegen.

Under tilsynsbesøket ble det fremlagt "Forslag til retningslinjer og rutiner for inntak", skjema for avviksrapport, skjema for delegasjon og "Farmasøytisk tilsyn fra Liland apotek innebærer bl.a. følgende oppgaver".

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 12. juni 2002 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon,
• Brev av 23. juli 2002 fra Ballangen kommune med dokumentoversendelse,
• Brev av 7. august 2002 fra Fylkeslegen med program for tilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. juni 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 18. september 2002 mellom kl 08:30 og 08:50.

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Grunnleggende behov: gjennomgang av sykepleiedokumentasjon; kardex, liste for dusjing og avføring.
• Legemiddelhåndtering: på medisinrommet så vi på medisinkardex, oppbevaring av legemidler i medisinskap, kvitteringsliste for istandgjøring, kontroll, dosetter og oppbevaring av dosetter og eventueltmedisin, nøkler og oppbevaring av nøkler til medisinskap og dosettralle.
• Pasientjournal: Gjennomgang av fem journaler og oppbevaring av journaler.

Sluttmøte ble avholdt 18. september 2002 mellom kl 14.45 og 15:30.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

Avvik 1

Vedtak som fattes i Ballangen kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra og lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) § 2-1 fjerde ledd, og lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) § 24 og § 25.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd lyder som følger: "For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler".

Forvaltningsloven § 24 lyder som følger:

Forvaltningsloven § 25 lyder som følger:

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• De fem vedtakene Fylkeslegen har gjennomgått har alle ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser er ikke gjengitt/sitert, jf. forvaltningsloven § 25 første ledd.

Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av kommunehelsetjenesteloven § 2-1,

jf. § 1-3. Imidlertid må det, når det vises til hva slags ytelser som skal tilbys for å dekke det nødvendige behov, gis så fullstendig henvisning som mulig til bestemmelsene tiltakene er hjemlet i ( se kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr 1 til 5 og

annet ledd nr 1 til 7).

Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.

• Vedtak om tildeling av opphold på sykehjem inneholder ingen begrunnelse for hvorfor det er gitt et tre måneders opphold, jf. forvaltningsloven § 24 første ledd, første og annet punktum, jf. § 25.

I vedtaket blir det ikke vist til hva det er søkt om, og en kan derfor ikke av vedtaket se hvorvidt det er tale om en innvilgelse eller et delvis avslag på søknaden. Dersom det er tale om et delvis avslag på søknaden, for eksempel der det er søkt om langtidsopphold og søker har fått innvilget et kortidsopphold, er dette et delvis avslag som skal begrunnes.

Begrunnelsens hovedformål er å sikre en lovmessig og rettferdig forvaltning. Det vil si at den skal være til hjelp for den vedtaket gjelder. Når vedkommende skal ta stilling til om hun eller han skal påklage vedtaket, er det ikke nok å kjenne til slutningen, vedkommende skal også ha kjennskap til de faktiske omstendigheter som er lagt til grunn, jf. forvaltningsloven § 25 andre ledd. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis. Det er viktig for den som har søkt om opphold på sykehjem å få brakt på det rene hva han faktisk har fått tilbud om. I alle tilfeller hvor det gis et tre måneders opphold må det gis en konkret og individuell begrunnelse for dette. Det vises i denne forbindelse til kommunens prosedyre om "Saksbehandling ved søknad om tjenester i omsorgsavdelingen" hvor det under punkt 7 står at "vedtak skal begrunnes". Kommunen følger her ikke sin prosedyre.

Kommunens "Mandat for inntaksnemnd i po-etaten Ballangen kommune" inneholder ingen sjekkpunkter som skal sørge for at forvaltningslovens prosessuelle regler og kommunehelsetjenestelovens materielle regler ivaretas gjennom saksbehandling i inntaksnemnda.

• Avslag på søknad om avlastningsplass er fattet med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven.

Søknad om behandling av avlastningsplass skal behandles etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester (sosialtjenesteloven).

Klageinstans på slike vedtak er ikke fylkeslegen men fylkesmannen.

• Vedtakene oppgir uriktig klageorgan, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.

I vedtakene opplyses det at klagen må rettes til helse og sosialstyret ved klientutvalget. Det kommunale klageorganet i Ballangen kommune opplyses å være formannskapet. Det vises i denne forbindelse til kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd siste punktum, hvor det fremgår at klageorganet skal ha fem medlemmer.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik 1Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov ved Ballangen syke- og aldershjem.

Dette avviker fra forskrift av 27. februar 1997 nr. 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting (kvalitetsforskriften) § 3 hvor det heter at:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke fremlagt skriftlige prosedyrer som søker å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt.
• Gjennom intervju og verifikasjoner ble det bekreftet at virksomheten ikke hadde skriftlige prosedyrer på dette området.
• Gjennom intervju kom det frem at innholdet i kvalitetsforskriften var lite kjent med i virksomheten og at det ikke var arbeidet noe med denne.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Avvik 1Personell med delegasjon har tilgang til medisinskap og narkotikaskap.

Dette avviker fra forskrift av 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjeneste (legemiddelforskriften) § 6 nr. 4. Bestemmelsen lyder som følger:

Følgende observasjon er ligger til grunn for avviket:

• Gjennom intervju ble det avdekket at nøkler til medisinskapet (også til medisinskapet på skjermet enhet) ble oppbevart i en trallen hvor ukesdosettene oppbevares. Alle hjelpepleierne som har delegasjon har tilgang til trallen hvor dosettene oppbevares. Narkotikaskapet befinner seg inni medisinskapet, og nøkkel til narkotikaskapet står i låsen.
• Under befaringen ble ovennevnte bekreftet.
• Skjema for delegasjon, som Fylkeslegen fikk utdelt, inneholder ikke fullmakt som gir tilgang på medisinskapsnøkler.

Avvik 2

Antall nøkler til medisinskapet ved Ballangen syke- og aldershjem er ikke i tråd med

legemiddelforskriften.

Dette avviker fra legemiddelforskriften § 6 nr 4, hvor følgende fremgår:

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Gjennom intervju ble det avdekket at alle sykepleierne ved Ballangen syke- og aldershjem hadde hver sin nøkkel til medisinskapet.
• Ballangen syke- og aldershjem har ikke utarbeidet skriftlige retningslinjer vedrørende medisinskaps- eller medisinromsnøkler.
• Gjennom intervju ble det avdekket at Ballangen syke- og aldershjem har ikke tilfredsstillende rutiner for avlevering av nøkler ved permisjon el.

Avvik 3

Ved Ballangen syke- og aldershjem er det ikke gjennomført farmasøytisk tilsyn siden 1999.

Dette avviker fra legemiddelforskriften § 9 som lyder:

Følgende observasjon er ligger til grunn for avviket:

• Gjennom intervju ble det avdekket at det ikke var ført farmasøytisk tilsyn ved Ballangen syke- og aldershjem siden 1999.

Avvik 4

Eventueltmedisiner oppbevares ikke forsvarlig.

Dette avviker fra legemiddelforskriften § 6 om oppbevaring mv. I legemiddelforskriften § 6 nr. 3 heter det at: "Legemidler som er merket "I giftskap" skal oppbevares i eget skap med egen nøkkel". I legemiddelforskriften nr. 7 står det at "Legemidler skal oppbevares i samme emballasje som de blir utlevert i fra apotek." I legemiddelforskriften nr. 8 heter det at "Legemidler ferdig oppdelt i doser til den enkelte pasient kan oppbevares i særskilte låsbare vogner, traller el eller hos den enkelte pasient når det er forsvarlig."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Eventueltmedisiner oppbevares i en dosett i dosettrallen.
• Medikamentene var tatt ut av originalemballasjen.
• Medikamentene var ikke pasientbundet .
• Det var også A-preparater blant eventueltmedisiner i dosetten.

Eventueltmedisiner skal i størst mulig grad gjøres klar på pasient med navn. A-preparater skal klargjøres i dosett knyttet til konkret pasient.

B-preparater bør også behandles som A-preparater. Dersom eventueltmedisinen ikke er lagt på navngitt pasient, skal den oppbevares i originalemballasje.

Merknad 1

Gjennom intervju ble det avdekket at det ikke foretas dobbeltkontroll ved injeksjon av insulin

selv om det er flere på vakt som kunne foreta en slik kontroll.

Ballangen syke- og aldershjem bør vurdere hvilke tiltak som kan iverksettes for "så vidt mulig" sikre at legemiddelforskriftens krav til dobbeltkontroll ivaretas, jf. legemiddelforskriften § 8 nr. 7

Område 4: Journalføring

Det ble ikke påpekt avvik innenfor dette området.

Gjennom intervju ble det avdekket at forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal (journalforskriften) i liten grad var kjent i virksomheten. De ansatte hadde liten kjennskap til forskriften og det var uklart hva som lå i begrepet journalansvarlig.

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at journalforskriften blir bedre overholdt.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier/revisjonsleder Bente Lunde
Juridisk rådgiver/revisor Berit Hultgren

Observatør:
Rådgiver Kristina Totlandsdal, Statens helsetilsyn