INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte tilsyn med Bø kommune den 23. oktober 2002. Tilsynet omfattet Bøheimen bo- og behandlingssenter (i det følgende Bøheimen).

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende deler av internkontrollsystemet:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester,
• Ivaretakelse av grunnleggende behov,
• Legemiddelhåndtering,
• Journalføring.

Fylkeslegen har påpekt følgende avvik og merknader etter revisjonen:

Avvik:

• Vedtak som fattes i Bø kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.
• Bø kommune innhenter ikke fullmakt ved søknad om sykehjemsplass fra andre enn pasienten selv.
• Ved utdeling av legemidler foretas det ingen fortegnelser over legemidler til innvortes bruk.
• Eventueltmedisin oppbevares ikke forsvarlig om natten.
• Hjelpepleier/assistenter uten delegasjon deler ut legemidler på nattevakt.
• Antall nøkler til medisinskapet ved Bøheimen er ikke i tråd med legemiddelforskriften.
• Ved Bøheimen blir det ikke gjennomført farmasøytisk tilsyn.
• Utskrevne kardexkort oppbevares ikke forsvarlig.
• Bøheimen har ikke rutiner for hvordan manglende samtykkekompetanse dokumenteres i pasientjournalen.

Merknad:

• Fysisk aktivisering, uteaktiviteter og sosiale aktiviteter blir ikke tilstrekkelig fulgt opp i forhold til den enkeltes behov og ønsker.
• Journalforskriften er i liten grad kjent i virksomheten.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bø kommune i perioden 12. juni 2002 (varsel ble sendt kommunen ved rådmannen) til 23. oktober 2002 (tilsynet ble foretatt i Bø kommune, Bøheimen bo- og behandlingssenter). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bø kommune har en befolkning på 3159 innbyggere. Andelen personer over 80 år utgjør 8,45% av befolkningen (267 personer). Kommunen har 44 personer over 90 år.

Bøheimen bo- og behandlingssenter er et kombinert alders- og sykehjem med totalt 77 plasser. Disse er fordelt med 36 plasser på sykeavdelingen, 35 plasser på aldershjemsavdelingen og 6 plasser ved Nyheimen (skjermet avdeling). Nyheimen ble lagt ned 1. oktober 2002 og pasientene er overflyttet til sykeavdelingen.

Organisatorisk er Bøheimen delt opp i 5 selvstendige avdelinger med budsjettansvar. Disse er sykeavdeling, aldersavdeling, skjermet avdeling (Nyheimen - nedlagt 01.10.02), administrasjon (arbeidsstue, vaskeriet og lønningskontor) og avdeling for kjøkkentjeneste.

Bøheimen skal tilby befolkningen i Bø kommune syke- og aldershjemsplasser til de som har behov for disse. Arbeidsstua er et aktivitetstilbud først og fremst for de som bor på Bøheimen, men er også et tilbud til hjemmeboende eldre. Kjøkkentjenesten leverer også middag til hjemmeboende eldre i kommunen som ønsker en slik tjeneste.

Bøheimen er kommet godt i gang med etablering av et internkontrollsystem. Mye er utarbeidet i form av system/innholdsfortegnelser og prosedyrer. Imidlertid er internkontrollsystemet lite kjent i avdelingene og det mangler en plan for iverksettingen av systemet. Bøheimen har etablert et avviksystem, men dette brukes i hovedsak til tekniske avvik.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som Fylkeslegen i forkant av tilsynet ba om å få tilsendt:

• organisasjonskart for kommunens pleie- og omsorgstjeneste, herunder hvem som fatter vedtak,
• kompetanse- og opplæringsplan,
• målsetting for pleie- og omsorgstjenestens virksomhet, innholdsfortegnelse for virksomhetens system for internkontroll,
• prosedyrer for de tema som revisjonen er rettet mot,
• prosedyrer for avvikssystem (avviksregistrering og avvikshåndtering),
• stillingsbeskrivelser for personell (inkludert tilsynsleger) tilknyttet pleie- og omsorgstjenesten,
• årsmelding for pleie- og omsorgstjenesten,
• kopi av ordinær turnus for sykehjemmet,
• kopi av fire siste vedtak knyttet til sykehjem, kopi av et vedtak om avslag,
• oversikt over ansatte i sykehjemmet,
• navn på journalansvarlig ved sykehjemmet,
• annen dokumentasjon som kommunen anser viktig i forhold til tema for tilsynet.

Fylkeslegen mottok ikke prosedyre for medikamenthåndtering og pasientjournal. Videre mottok ikke Fylkeslegen ordinær turnus.

Det ble under tilsynsbesøket fremlagt følgende dokumentasjon:

• Prosedyre A.2.1 Den generelle saksgangen,
• Prosedyre A.2.3 Tildeling av avlastning,
• Prosedyre A.2.4 Tildeling av korttidsopphold,
• Skjema for vurdering til inntaksmøte fra hjemmesykepleier,
• Skjema for søknad om plass i sykehjem/aldershjem mv.,
• Prosedyre A.2.5 Tildeling av langtidsplass,
• Prosedyre A.2.6 Tildeling av dagopphold,
• Prosedyre A.2.7 Klagemuligheter,
• Prosedyre A.3.1 Bruk av huskeliste ved innkomst av ny beboer,
• Prosedyre A.2.4 Rutiner ved bading/dusjing,
• Prosedyre B.7.1 Sørge for ro og verdighet ved måltidet,
• Prosedyre A.10.1 Tannstell,
• Instruks for stilling som avdelingsleder institusjonsomsorg.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 12. juni 2002 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon,
• Brev av 31. juli 2002 fra Bø kommune med dokumentoversendelse,
• Brev av 2. august 2002 fra Bø kommune med vedlegg av diverse stillingsbeskrivelser,
• Brev av 10. oktober 2002 fra Fylkeslegen med endelig program for tilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. juni 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 23. oktober 2002 mellom kl 08:30 og 08:50.

Intervjuer: seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført i tilknytning til befaring ved Bøheimen:

• Grunnleggende behov: gjennomgang av sykepleiedokumentasjon; kardex, liste for dusjing og avføring.
• Legemiddelhåndtering: På medisinrommet så vi på medisinkardex, oppbevaring av legemidler i medisinrom, kvitteringslister for istandgjøring, kontroll og utdeling av medisiner, oppbevaring av dosetter og eventueltmedisin, nøkler og oppbevaring av nøkler til medisinrom.
• Journal: Gjennomgang av fem journaler og oppbevaring av pasientjournaler.

Sluttmøte ble avholdt 23. oktober 2002 mellom kl 14.45 og 15:30.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

Avvik 1

Vedtak som fattes i Bø kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra og lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) § 2-1 fjerde ledd, og lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) § 24 og § 25.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd lyder som følger: "For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler".

Forvaltningsloven § 24 lyder som følger:

Forvaltningsloven § 25 lyder som følger:

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• De fem vedtakene Fylkeslegen har gjennomgått har alle ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser er ikke gjengitt/sitert, jf forvaltningsloven § 25 første ledd.

Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og sykehjemsforskriften. Når det vises til hva slags ytelse som skal tilbys for å dekke det nødvendige behov, må det gis fullstendig /korrekt henvisning til bestemmelsene tiltakene er hjemlet i (se kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr. 1 til 5 og andre ledd nr. 1 til 7). Det er ikke korrekt å hjemle tildeling av sykehjemsplass i sykehjemsforskriften, da denne forskriften først kommer til anvendelse når beboer er flyttet inn på sykehjemmet.

Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.

• Vedtakene om tildeling av opphold på sykehjem er mangelfullt begrunnet, jf. forvaltningsloven § 24 første ledd, første og annet punktum, jf. § 25.

I vedtaket blir det ikke vist til hva det er søkt om, og en kan derfor ikke av vedtaket se hvorvidt det er tale om en innvilgelse eller et delvis avslag på søknaden. Dersom det er tale om et delvis avslag på søknaden, for eksempel der det er søkt om langtidsopphold og søker har fått innvilget et korttidsopphold, er dette et delvis avslag som skal begrunnes.

Begrunnelsens hovedformål er å sikre en lovmessig og rettferdig forvaltning. Det vil si at den skal være til hjelp for den vedtaket gjelder. Når vedkommende skal ta stilling til om hun eller han skal påklage vedtaket, er det ikke nok å kjenner til slutningen, vedkommende skal også ha kjennskap til de faktiske omstendigheter som er lagt til grunn, jf. forvaltningsloven § 25 andre ledd. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis. Det er viktig for den som har søkt om opphold på sykehjem å få brakt på det rene hva han faktisk har fått tilbud om.

• Vedtak om flytting internt på sykehjemmet hjemles i kommunehelsetjenesteloven.

Intern overflytting fra en avdeling til en annen i samme institusjon, regnes i utgangspunket ikke som bortfall eller ny tildeling av sykehjemsplass etter kommunehelsetjenesteloven

§ 2-1. Flytting internt i et sykehjem reguleres i sykehjemsforskriften.

• Tildeling av avlastningsplass og avslag på søknad om avlastningsplass er fattet med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven .

Tildeling/avslag på sykehjemsplass skal begrunnes med den hjelpetrengendes behov etter kommunehelsetjenesteloven. Slike klager går til Fylkeslegen.

Søknad om behandling av avlastningsplass skal behandles etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester. Skillet er viktig fordi det ikke kan kreves vederlag for avlastningsopphold. Ryddighet i forhold til den hjelpetrengende, samt hensyn til eventuell klagebehandling (herunder spørsmål om vederlag), tilsier det i slike tilfeller gis kortfattede begrunnelser. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil i de fleste tilfeller rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.

Klageinstans på vedtak om tildeling/avslag på avlastningsplass er fylkesmannen og ikke fylkeslegen.

Avvik 2

Bø kommunen innhenter ikke fullmakt ved søknad om sykehjemsplass fra andre enn pasienten selv.

Dette er avvik fra forvaltningsloven § 12 hvor det heter at:

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Gjennom intervju ble det avdekket at det ikke innhentes fullmakt ved søknad om sykehjemsplass fra andre enn pasienten selv.
• Bø kommunes saksbehandlerprosedyren inneholder ingen punkter som omhandler dette.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik 1

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Merknad 1

Fysisk aktivisering, uteaktiviteter og sosial aktiviteter blir ved Bøheimen ikke tilstrekkelig fulgt opp i forhold til den enkeltes behov og ønsker. Dette ble avdekket gjennom intervju og ved gjennomgang av kardex.

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at forskrift av 27. februar 1997 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 andre ledd strekpunkt 9-11 blir bedre overholdt.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Avvik 1

Ved utdeling av legemidler foretas det ingen fortegnelser over legemidler til invortes bruk.

Dette avviker fra forskrift av 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste (legemiddelforskriften) § 8 nr. 3 som lyter:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjoner ble det avdekket at det ikke signeres ved utdeling av legemidler fra dosett.
• Gjennom intervju ble det avdekket at Bøheimen ikke har skriftlige prosedyrer for området legemiddelhåndtering.

Avvik 2

Eventueltmedisiner oppbevares ikke forsvarlig om natten.

Dette avviker fra legemiddelforskriften § 6 om oppbevaring mv. I legemiddelforskriften § 6 nr. 3 heter det at: "Legemidler som er merket "I giftskap" skal oppbevares i eget skap med egen nøkkel". I legemiddelforskriften § 6 nr. 7 står det at "Legemidler skal oppbevares i samme emballasje som de blir utlevert i fra apotek." I legemiddelforskriften § 6 nr. 8 heter det at "Legemidler ferdig oppdelt i doser til den enkelte pasient kan oppbevares i særskilte låsbare vogner, traller el eller hos den enkelte pasient når det er forsvarlig."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Eventueltmedisin oppbevares i en dosett som ligger om natten på en benk i medisinrommet (på dagtid ligger denne nedlåst i medisinskapet).
• Medikamentene er tatt ut av originalembalassjen,
• Det foretas ingen kontroll ved uttak.

Eventueltmedisiner skal i størst mulig grad gjøres klar på pasient med navn. A-preparater skal klargjøres i dosett knyttet til konkret pasient.

B-preparater bør også behandles som A-preparater. Dersom eventueltmedisinen ikke er lagt på navngitt pasient, skal den oppbevares i originalemballasje.

Avvik 3

Hjelpepleier/assistent uten delegasjon deler ut legemidler på nattevakt.

Dette avviker fra legemiddelforskriften § 8 nr. 4 og nr 5. Bestemmelsen lyder som følger:

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Gjennom intervju ble det avdekket at hjelpepleiere eller assistenter uten delegasjon delte ut legemidler på nattevakt.

Avvik 4

Antall nøkler til medisinskapet ved Bøheimen er ikke i tråd med legemiddelforskriften.

Dette avviker fra legemiddelforskriften § 6 nr 4, hvor følgende fremgår:

"Til skapene og rommene skal det være så få nøkler som mulig. I alminnelighet skal bare offentlig godkjent sykepleier/vernepleier ha nøkler til lagrene. Alle medisinrom eller

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Gjennom intervju ble det avdekket at alle sykepleierne ved Bøheimen hadde hver sin nøkkel til medisinskapet (11 nøkler til sammen).
• Bøheimen har ikke utarbeidet skriftlige retningslinjer vedrørende medisinskaps- eller medisinromsnøkler.

Avvik 5

Ved Bøheimen blir det ikke gjennomført farmasøytisk tilsyn.

Dette avviker fra legemiddelforskriften § 9 som lyder:

Følgende observasjon er ligger til grunn for avviket:

• Gjennom intervju ble det avdekket at det ikke var ført farmasøytisk tilsyn Bøheimen.

Område 4: Journalføring

Avvik 1

Utskrevne kardexkort oppbevares ikke forsvarlig.

Dette avviker fra forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal (journalforskriften) § 5 og § 14 første ledd.

I journalforskriften § 5 fremgår det at:

I merknadene til tredje ledd heter det at:" Bestemmelsen gir anvisning på at man av praktiske grunner kan dele journalen. Det er ikke tale om en deling i forhold til ulike personer som fører journal, men en rent praktisk oppdeling der journalen er blitt stor og uhåndterlig. Materiale som det ikke er behov for i den aktuelle situasjonen kan legges i en tilleggsjournal som ikke følger hovedjournalen. Dette kan for eksempel være prøvesvar og røntgenbilder mv. som gjelder en tidligere helsetilstand, sykdom eller skade som ikke er særlig relevant i forbindelse med den helsehjelp pasienten nå mottar. Det må imidlertid fremgå at det finnes materiale i en tilleggsjournal og hvilken type journalmateriale dette er, slik at det lett kan vurderes om det er behov for det og i såfall finnes frem. Noen helseinstitusjoner praktiserer en slik ordning med begrepene A-journal og B-journal".

Videre fremgår det av journalforskriften § 14 første ledd at: "Pasientjournaler skal oppbevares slik at de ikke kommer til skade eller blir ødelagt, og at uvedkommende ikke får adgang til dem".

I merknadene til bestemmelsen fremgår det at: "I henhold til første ledd må det etableres tilstrekkelige tiltak for å beskytte pasientopplysninger mot skader og uautorisert innsyn. Dette gjelder ved bruk av så vel elektronisk journal som papirbasert journal og der papirbasert journal føres ved hjelp av elektroniske hjelpemidler. Det vil dels være ulike tiltak som er nødvendige. Tiltakene må dels være fysisk sikring mot brann, vannskade, innbrudd mv. Videre må journalene oppbevares slik at de ikke er tilgjengelige for andre enn dem som har rett til innsyn. Man må også sørge for at dataskjermer, skrivere og lignende er plassert slik at uvedkommende ikke får kjennskap til pasientopplysninger. Kabler til elektroniske hjelpemidler må ikke ligge lett tilgjengelig for tapping".

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Gjennom intervju ble det avdekket at utskrevne kardexkort ikke oppbevares i pasientjournalen, men i pappbokser på avdelingssykepleiers kontor, som er ulåst.
• Ved befaring ble dette bekreftet.

Avvik 2

Bøheimen har ikke rutiner for hvordan manglende samtykkekompetanse dokumenteres i pasientjournalen.

Dette avviker fra journalforskriften § 8 første ledd litra c som lyter: "Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven kapittel 4"

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjoner ble det avdekket at Bøheimen ikke har rutiner på hvordan manglende samtykkekompetanse dokumenteres.
• Ved gjennomlesning av 5 pasientjournaler fremgikk det ikke hvorvidt pasienten hadde samtykkekompetanse eller ikke.

Merknad 1

Gjennom intervju ble det avdekket at journalforskriften i liten grad var kjent i virksomheten. Det ansatte hadde liten kjennskap til forskriften og det var uklart hva som lå i begrepet journalansvarlig.

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at journalforskriften blir bedre overholdt.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier/revisjonsleder Bente Lunde
Juridisk rådgiver/revisor Berit Hultgren