INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte tilsyn med Brønnøy kommune 14.november 2001. Tilsynet omfattet Brønnøy sykehjem avdeling 2.etasje samt hjemmesykepleien i Brønnøysund.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering

Fylkeslegen har påpekt to avvik og tre merknader etter revisjon.

Avvik

• Det mangler skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov.
• Manglende rutiner for føring av pasientjournalene i institusjonen.

Merknad

• Kommunen har et forbedringspotensiale for å utvikle systemer på virksomhetsnivå for å sikre at tjenestene som utføres er i tråd med lover og forskrifter.
• Ved melding til søker vedrørende betaling når det er innvilget korttidsopphold eller langtidsopphold i sykehjem henvises til feil lovgrunnlag.
• Legemiddelhåndteringen i hjemmetjenesten var ikke helt i tråd med tjenestens egne prosedyrer.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Brønnøy kommune i perioden 19.september 2001 - 3.januar 2002 . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Brønnøy kommune har i følge Statistisk sentralbyrå pr.1.januar 2001 totalt 7469 innbyggere. Av disse er 691 innbyggere mellom 67 og 79 år og 357 innbyggere over 80 år.

Helse- og sosialsjef er felles administrativ leder for helseavdelingen, pleie-/omsorgsavdelingen og sosialavdelingen. Pleie- og omsorgsavdelingen ledes av pleie- og omsorgsleder som også har det overordnede ansvar for kvalitetssikringen av tjenestene.

Pleie- og omsorgsavdelingen er inndelt av i tre områder: Felles tjenester, Brønnøysund og Velfjord. Tilsynet har vært avgrenset til Brønnøy sykehjem avdeling 2 etasje samt hjemmesykepleien i Brønnøysund.

Brønnøy sykehjem har totalt 70 pasienter hvorav 10 beboere er på skjermet avdeling, Regnbuen. Resten av pasientene er fordelt på to andre avdelinger - 30 beboere på hver avdeling. Hver avdeling i sykehjemmet ledes av en avdelingssykepleier. Til avdelingene ved sykehjemmet er det knyttet faste tilsynsleger. Sykehjemsavdelingen i 2 etasje har tilsynslege tilgjengelig 2 ganger pr. uke, 3 timer hver gang.

Hjemmesykepleien ledes av en distriktsleder, totalt har hjemmesykepleien har ansvar for ca. 100 hjemmeboende pasienter. For disse pasientene forholder hjemmesykepleien seg til pasientenes fastlege hva gjelder medisinsk oppfølging.

Pleie- og omsorgsleder er nærmeste overordnede for avdelingssykepleiere og distriktsleder i hjemmesykepleien.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Utdrag av kvalitetshåndboken - overordnet del / ansvar og myndighet
• Skjematisk oversikt over arbeidsoppgaver og fremdriftsplan
• Oversikt over utarbeide prosedyrer i pleie og omsorgsavdelingen
• Organisasjonskart for helse- og omsorgssektoren
• Prosedyrer for saksbehandlingsrutiner
• Stillingsbeskrivelser for ansatte i pleie og omsorgssektoren
• Bemanningsplan/stillingsoversikt
• Ulike eksempler på maler for vedtak for tildeling av tjenester innenfor pleie- og omsorgstjenesten
• Standard på pleie- og omsorgstjenestene / beskrivelse av nåværende standard tjenestene

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 19.09.2001 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn
• Brev av 15.10.2001 fra Brønnøy kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 24.10.2001 fra Fylkeslegen med endring av dato samt program for tilsynet

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.september.2001

Åpningsmøte ble avholdt 14.november 2001 mellom kl. 08.30 og 08.45

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

• Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
  - Befaring på Brønnøy sykehjem 2.etasje
  - 5 pasient journaler
  - Medisinkardex/sykepleierdokumentasjon
  - Gjennomgang av avvikshåndtering
• Kort visitt innom skjermet enhet ved Brønnøy sykehjem

Sluttmøte ble avholdt 14.november 2001 mellom kl.15.00 og 15.30

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Internkontroll

• Kommunen har etablert overordnede planer for internkontrollsystem
• Av de overordnede planer fremgår det hvor ansvaret er plassert

Merknad 1

Kommunen har et forbedringspotensiale for å utvikle systemer på virksomhetsnivå for å sikre at tjenestene som utføres er i tråd med lover og forskrifter.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er et forbedringspotensiale knyttet til å etablere en bedre sammenheng i internkontrollarbeidet i organisasjonen.
• Kommunen har ikke iverksatt et system som sikrer at ansvar for internkontrollsystemene/internkontrollplikten blir fulgt opp
• Gjennom intervju ble det avdekket at myndighetskrav /regelverk til tjenesten var lite kjent ned i virksomhetene (sykehjem og hjemmebaserte tjenester)
• Gjennom intervju fremkom det at internkontrollplikten knyttet til faglig utøvelse var lite kjent ned i virksomhetene
• Det fremkom i intervju at prosedyrer for avvikshåndtering ble mangelfullt fulgt opp
• Det fremkom i intervju at det ikke var klare rutiner for å sikre informasjonsflyten i organisasjon

Område 2: Saksbehandling ved tildeling og avslag om plass/tjenester (sykehjemsplass og hjemmesykepleie)

Det er ikke påpekt avvik innenfor dette område

Brønnøy kommune har skriftlige rutiner som følges for søknad om hjemmesykepleie og sykehjemsplass. Kommunen har en egen inntaksnemnd som fatter vedtak om tildeling eller bortfall av tjenester og tildeling eller avslag på søknad om sykehjemsplass. Det foreligger skriftlige vedtak og det gis informasjon om klageadgang,

jf kommunehelsetjenesteloven § 2-4.

Klientutvalget fungere som klagenemnd i henhold til kommunehelsetjenesten

Merknad 1

Ved melding til søker vedrørende betaling når det er innvilget korttidsopphold eller langtidsopphold i sykehjem, henviser kommunen til feil lov i sine vedtak.

Forskrift av 26. april 1995 nr.392 om vederlag for opphold i institusjon m.v. skal hjemles i lov av 19.november 1982 nr.66 om helsetjenesten i kommunene § 2-3 og §6-9.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Gjennomgang av tilsendt dokumentasjon (ulike vedtak) som benyttes av kommunen ved melding om vedtak vedrørende betaling, var ikke hjemlet i korrekt forskrift.

Område 3: Grunnleggende behov

Avvik 1

Det mangler skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift av 27. februar 1997 nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting § 3, 2. ledd: "For å løse de oppgaver som er nevnt foran, skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov."

Kvalitetsforskriften trådte i kraft 01.05.1997 og en forventer at det som et minimum nå eksisterer skriftlige planer for å iverksette forskriften på virksomhetsnivå.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke framlagt skriftlige rutiner som dokumenterte at grunnleggende behov ble ivaretatt
• Gjennom intervju og verifikasjoner ble det bekreftet at virksomhetene hadde få prosedyrer nedskrevet på dette området
• Under intervjuene kom det fram at innholdet i kvalitetsforskriften var lite kjent ned i virksomhetene og at det ikke var arbeidet noe med denne.
• I kommunens egen dokumentasjon (beskrivelse av standard på pleie - og omsorgstjenesten) fremgår det at det ikke er mulig å tilby:
  - ro og privatliv p.g.a. store avdelinger
  - aktiv rehabilitering og stimulering til egenomsorg p.g.a. lav bemanning
  - tilpasset aktivitet utendørs
  - fult ut mulighet til normal døgnrytme
  - det er ikke alltid mulig å unngå unødvendig og uønsket sengeopphold

Manglende rutiner for føring av pasientjournalene i institusjonen. Det ble ikke dokumentert i journalen i hvilken grad pasientene ble fulgt opp på en faglig forsvarlig måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift av 21.desember 2000 om pasientjournal § 7 (krav til journalføring) hvor det heter følgende "Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegnelsene skal dateres og signeres"

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som har det overordnede ansvar for den enkelte journal, jf forskriftens § 6 (journalansvarlig).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under verifikasjon av journaler ved Brønnøy sykehjem fant en at dokumenter ikke var nummerert. Nedtegnelser var ikke signert.
• Status ved innleggelse var mangelfullt dokumentert
• Ved verifikasjon fant en at var manglende kjennskap til gjeldende journalforskrift

Område 4: Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik innenfor dette området.

Merknad 1:

Legemiddelhåndteringen i hjemmetjenesten var ikke helt i tråd med tjenestens egne prosedyrer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju fremkom det at hjelpepleiere delte ut medisiner til hjemmeboende uten at det var gitt formell delegasjon.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Åshild Skoe Runde
Fylkessykepleier Benthe Westgaard