INNHOLD

Sammendrag.. 
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Fylkeslegen i Nordland (som ved tilsyn heter Helsetilsynet i Nordland fra 01.01.03) gjennomførte tilsyn med Evenes kommune den 19. november 2002. Tilsynet omfattet Evenes syke- og bygdeheim.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring

Vi gjør oppmerksom på at forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten trådte i kraft 1. januar 2003. Den er ikke tatt med som aktuelt regelverk, da tilsynet ble utført før den trådte i kraft.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 12. juni 2002 (varsel ble sendt ved rådmannen) til 19. november 2002 (tilsynet ble foretatt i Evenes kommune, Evenes syke- og bygdeheim). ). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 2002.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

I 2002 har Evenes kommune en befolkning på 1508 personer. Av disse er 273 personer over 67 år og dette utgjør 18,1% av befolkningen. 98 personer er over 80 år (6,5% av befolkningen) og av disse er 16 personer over 90 år. For Nordland utgjør gruppen over 67 år 14,5 % av befolkningen og gruppen over 80 år 4,8 % av befolkningen.

Evenes syke- og bygdeheim (ESB) flyttet i 2002 inn i nytt omsorgssenter med 20 sykehjemsplasser og 12 omsorgsboliger. 20 sykehjemsplasser utgjør en dekningsgrad på 20,4% innenfor heldøgns pleie- og omsorg for befolkningen over 80 år. Legges kommunens 20 omsorgsboliger til øker dekningsgraden til 40,8%.

Sykehjemmet består av en pleieavdeling med 14 pasienter (12 plasser og 2 i overbelegg) og en skjermet avdeling ”Lunebo” med 8 pasienter. Bemanningen på pleieavdelingen er 5 på dagvakt, 4 på kveldsvakt og 1 på natt. Bemanningen på skjermet enhet er 3 på dag, 2 på kveldsvakt og 1 på natt. Kommunestyret har i vedtak 004/02 vedtatt å redusere bemanningen.

Pleie- og omsorgsetaten ledes av pleie- og omsorgsleder. Siri Tønnessen sluttet i stillingen kort tid etter tilsynsbesøket. Rådmann Stein G. Endal tiltrer i stillingen som administrativ leder ved ESB fra 2003 i halv stilling.

Evenes syke- og bygdeheim har kommet kort når det gjelder å ha et fungerende internkontrollsystem.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som Fylkeslegen i forkant av tilsynet ba om å få tilsendt:

• organisasjonskart for kommunens pleie- og omsorgstjeneste, herunder hvem som fatter vedtak,
• kompetanse- og opplæringsplan,
• målsetting for pleie- og omsorgstjenesten virksomhet, innholdsfortegnelse for virksomhetens system for internkontroll,
• prosedyrer for de tema nevnt ovenfor som revisjonen er rettet mot,
• prosedyrer for avvikssystem (avviksregistrering og avvikshåndtering),
• stillingsbeskrivelser for personell (inkludert tilsynsleger) tilknyttet pleie- og omsorgstjenesten,
• årsmelding for pleie- og omsorgstjenesten,
• kopi av ordinær turnus for sykehjemmet,
• kopi av fire siste vedtak knyttet til sykehjem, kopi av et vedtak om avslag,
• oversikt over ansatte i sykehjemmet,
• navn på journalansvarlig ved sykehjemmet,
• annen dokumentasjon som kommunen anser viktig i forhold til tema for tilsynet.

Fylkeslegen mottok dokumentasjon fra Evenes kommune i brev av 02.08.02. Den var i samsvar med vår forespørsel med unntak av innholdsfortegnelse for virksomhetens system for internkontroll, prosedyrer for de tema revisjonen er rettet mot og avvikshåndtering.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 12. juni 2002 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon,
• Brev av 11. juli 2002 fra Evenes kommune med beskjed om forsinket dokumentoversendelse,
• Brev av 2. august 2002 fra Evenes kommune med dokumentoversendelse,
• Brev av 12. september 2002 fra Evenes kommune med oversendelse turnus
• Brev av 05. november 2002 fra Fylkeslegen med program for tilsynet
• Brev av 26. november 2002 fra Evenes kommune med ettersendelse av delegasjon for utdeling av medisiner fra dosett.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.juni 2002.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 19.november kl.08.30-08.50

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført i tilknytning til befaring på Evenes syke- og bygdeheim:

• Internkontroll: Avviksmeldinger, vi etterspurte avvikeregistreringer. Vi så om internkontroll/kvalitetsperm var tilgjengelig for personalet på vakt.

• Saksbehandling: Vi fikk kopi av 4 vedtak om sykehjemsplass og 1 avslag.

Grunnleggende behov: gjennomgang av sykepleiedokumentasjon; kardex, liste for dusjing og avføring, innkomstnotat.

Legemiddelhåndtering: På medisinrommet så vi på medisinkardex, oppbevaring av legemidler i medisinrom, etterspurte kvitteringslister for istandgjøring, kontroll og utdeling av medisiner, så på oppbevaring av dosetter og eventueltmedisin, nøkler og oppbevaring av nøkler til medisinrom. Kopi av delegasjonsskriv for medisinutdeling.

Journal: Vi ba om innsyn i 4 journaler som vi gjennomgikk. Vi så på oppbevaring av pasientjournaler (legejournal- og sykepleiekardex).

Sluttmøte ble avholdt 19.11.02 kl.14.45-15.30.

Område 1: Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

Det innvilges korttidsopphold, langtidsopphold og avlastningsplasser. Kommunen har inntaksteam som møtes hver 3. uke. Pleie- og omsorgsleder er leder av inntaksteamet. Vedtakene er skriftlige. Det er oppnevnte en kommunal klagenemnd til behandling av klager.

Avvik 1

Vedtak som fattes ved innvilgelse av eller avslag på sykehjemsplass er ikke tilfredstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd samt forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd lyder som følger: ”For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler”.

Forvaltningsloven § 24 1.ledd lyder som følger:

”Enkeltvedtak skal grunngis. Forvaltningsorganet skal gi begrunnelsen samtidig med at vedtaket treffes”.

Forvaltningsloven § 25 lyder som følger:

”I begrunnelsen skal vises til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene. I den utstrekning det er nødvendig for å sette parten i stand til å forstå vedtaket, skal begrunnelsen også gjengi innholdet av reglene eller den problemstilling vedtaket bygger på.

I begrunnelsen skal dessuten nevnes de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Er de faktiske forhold beskrevet av parten selv eller i et dokument som er gjort kjent for parten, er en henvisning til den tidligere framstilling tilstrekkelig. I tilfelle skal det i underretningen til parten vedlegges kopi av framstillingen.

De hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøving av forvaltningsmessig skjønn, bør nevnes. Er det gitt retningslinjer for skjønnsutøvingen, vil i alminnelighet en henvisning til retningslinjene være tilstrekkelig”.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

- Avslag om sykehjemsplass datert 25.2.02 mangler henvisning til lovhjemmel.

- Vedtak om korttidsplass datert 24.06.02 har ufullstendig hjemmelshenvisning.

Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie).

Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.

- Det går ikke fram av vedtak om korttidsplass 24.06.02 hvilke type sykehjemsplass det er søkt om, bare hvilke plass som er tildelt og det blir dermed vanskelig å vite om søknaden er innvilget fullt ut.

I vedtaket blir det ikke vist til hva det er søkt om, og en kan derfor ikke av vedtaket se hvorvidt det er tale om en innvilgelse eller et delvis avslag på søknaden. Dersom det er tale om et delvis avslag på søknaden, for eksempel der det er søkt om langtidsopphold og søker har fått innvilget et korttidsopphold, er dette et delvis avslag som skal begrunnes.

Begrunnelsens hovedformål er å sikre en lovmessig og rettferdig forvaltning. Det vil si at den skal være til hjelp for den vedtaket gjelder. Når vedkommende skal ta stilling til om hun eller han skal påklage vedtaket, er det ikke nok å kjenner til slutningen, vedkommende skal også ha kjennskap til de faktiske omstendigheter som er lagt til grunn, jf. forvaltningsloven § 25 andre ledd. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis. Det er viktig for den som har søkt om opphold på sykehjem å få brakt på det rene hva han faktisk har fått tilbud om.

- vedtak om sykehjemsplass datert 12.06.02, 30.04.02 og 24.06.02 formuleres som to vedtak i ett, både helsehjelp og vederlag. Det er god forvaltningsskikk å skille disse.

Det skal fattes eget vedtak om betaling, jf. vederlagsforskriften § 2. Det bør her opplyses om at vedtaket kan påklages til fylkesmannen, jf. forskriftens § 8. Helsetilsynet anbefaler at det fattes eget vedtak om betaling. Dersom en blander begge vedtakene i et brev, kan det fort bli uoversiktlig.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Evenes syke- og bygdeheim har tilsynslege 5 timer per uke. Tilsynslegen er for tiden i permisjon, funksjonen ivaretas av vikarer. Sykehjemmet har fysioterapeut en gang per uke. Beboerne får regelmessig tannbehandling.

Avvik 1

For Evenes syke- og bygdeheim er det uklarhet knyttet til om det er utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn (tilsynsloven) § 3 som lyder:

” Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter”.

Forskrift av 27. februar 1997 nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting (kvalitetsforskiften) § 3 hvor det heter at:

”Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

- tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid

- Det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten

- Brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, tas med på råd ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.:

- Oppleve trygghet, forutsigbarhet og respekt i forhold til tjenestetilbudet

- mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg

- grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat

- tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise

- få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)

- tilpasset hjelp ved av- og påkledning

- følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold

- mulighet for ro og skjermet privatliv, selvstendighet og styring av eget liv

- mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet

- tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter både ute og inne

- nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand

- nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene

- en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser”.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke fremlagt skriftlige prosedyrer som søker å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt før eller under tilsynet. Pleie- og omsorgsleder Siri Tønnessen skriver i brev av 2.8.02: ”Når det gjelder… , prosedyrer for de tema revisjonen er rettet mot,… er dette dokumenter vi arbeider med”

• Gjennom intervju og verifikasjoner ble det bekreftet at virksomheten ikke hadde skriftlige prosedyrer på dette området.
• Gjennom intervju kom det frem at kvalitetsforskriften var kjent i virksomheten, men at det ikke var arbeidet med innholdet i denne.
• Ansvaret for internkontroll er ikke synliggjort i stillingsbeskrivelsen til pleie- og omsorgsleder eller avdelingssykepleier.
• Virksomheten har ikke en plan for arbeidet med internkontroll.

Evenes syke- og bygdeheim har ikke et fungerende avvikssystem.

På Evenes syke- og bygdeheim har personalet tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten på adm.kontoret i kontorets åpningstid. Utenom kontorets åpningstid er lovverket ikke tilgjengelig.

I brev av 22.4.03 fra Evenes kommune vedr. foreløpig rapport kommer det fram, at arbeidet med kvalitetsforskriften startet i –98 og at det er utarbeidet egen perm på området. Permen var utlånt til Lunebo under tilsynet og ble således ikke vist fram.

Merknad 1

Kommunestyret har vedtatt å redusere bemanningen ved sykehjemmet. Det er uklart om reduksjonen i bemanningen er utredet tilstrekkelig når det gjelder å vurdere faglig forsvarlig drift. Det er sprikende dokumentasjon på vurderingen av om bemanningsreduksjonen kan medføre at beboerne ved Evenes syke- og bygdeheim får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Tilsendt saksframlegg til kommunen fra pleie- og omsorgsleder
• Intervju med helsepersonell

Merknad 2

Sykehjemmet har et forbedringspotensiale når det gjelder å ivareta:

• mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
• tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter både ute og inne

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Under intervju kom det fram at tiltak som gåtrening, turer ut og samtaler med beboerne ble minst ivaretatt.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Avvik 1

Evenes syke- og bygdeheim har ikke avtale om farmasøytisk tilsyn.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Legemiddelforskriften § 9 som lyder:

”1. Alle legemiddellagre i sykehjem m.v. skal minst en gang hvert kvartal tilses av farmasøytisk kandidat. Øvrige legemiddellagre skal tilses av farmasøyt to ganger årlig. Unntatt fra denne bestemmelse er allmennlegetjenesten. Tilsynsordningen skal godkjennes av fylkeslegen.

2. Ved tilsynet skal legemidlene kontrolleres med henblikk på holdbarhet, oppbevaring, bruk m.v. Det skal påses at bestemmelsene i denne forskrift blir fulgt, herunder at virksomheten ved legemiddellagrene er organisert på tilfredsstillende måte.

3. Deltjenesten skal ha rapport fra alle tilsyn. Rapporten skal forevises ansvarshavende lege og sykepleier/vernepleier”.

Følgende observasjon er ligger til grunn for avviket:

Gjennom intervju ble det avdekket at det ikke var farmasøytisk tilsyn ved Evenes syke- og bygdeheim.

Avvik 2

Oppbevaring av legemidler er ikke forsvarlig

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjenesten.

Følgende observasjon er ligger til grunn for avviket:

• Befaring på sykehjemmet viste at kjøleskapet til oppbevaring av medikamenter var ulåst. Her ble det bl.a. oppbevart Paralgin forte sup.

Legemiddelforskriften § 6 punkt 2 lyder:

”Legemidler skal oppbevares i særskilte låsbare skap eller rom. Legemidler som ikke tåler lagring ved værelsestemperatur, skal oppbevares i eget låsbart kjøleskap. Reseptfrie legemidler til utvortes bruk kan også oppbevares utenom medisinskapene.”

• Befaring viste at sykehjemmet ikke har eget narkotikaskap.

Legemiddelforskriften § 6 punkt 3 lyder:

”Legemidler som er merket «i giftskap» skal oppbevares i eget skap med egen nøkkel. Sosial- og helsedirektoratet kan, i særlige tilfeller, kreve at slike legemidler skal oppbevares i spesielle sikkerhetsskap”

• Befaring på sykehjemmet viste at medisintralle til oppbevaring av ukedosetter var ulåst.

Legemiddelforskriften § 6 punkt 8 lyder:

”Legemidler ferdig oppdelt i doser til den enkelte pasient kan oppbevares i særskilte låsbare vogner, traller e.l. eller hos den enkelte pasient når det er forsvarlig”.

Merknad 1

Virksomheten har ikke rutiner som sikrer at det blir utført dobbeltkontroll ved i standgjøring og utlevering av medisiner i ukedosetter.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ikke skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering

Under intervju kom det fram at virksomheten ikke praktiserer dobbeltkontroll ved istandgjøring og utlevering av medisiner fra ukedosetter.

Det er nasjonalt dokumentert at dette er et område hvor det ofte skjer feil og hvor feil kan føre til alvorlige skader. Dette er faktorer som tilsier at kravet til å drive forsvarlig innebærer å ha rutiner for dobbeltkontroll, selv om det ikke er et eget krav i legemiddelforskriften om at det skal utføres dobbeltkontroll ved i standgjøring og utdeling av medisiner fra ukedosetter..

Område 4: Journalføring

Avvik 1:

Evenes syke- og bygdeheim har ikke rutiner for hvordan manglende samtykkekompetanse dokumenteres i pasientjournalen.

Dette er avvik fra journalforskriften § 8 litra c:

” Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse skal det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf pasientrettighetsloven kapittel 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju kom det fram at det ikke var enhetlig forståelse av hva begrepet samtykkekompetanse innebar.
• Det kom fram under intervju at det ikke var foretatt nedtegnelse i journalen over hvem som kunne samtykke på vegne av pasienten.
• Ved gjennomgang av journaler på diagnostiserte demente fant man ikke nedtegnet hvem som kunne samtykke på vegne av pasienten.

Avvik 2:

Det er uklart hvem som er utpekt som journalansvarlig ved Evenes syke- og bygdeheim.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

journalforskriften § 6 1. ledd som lyder:

”I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen, jf. helsepersonelloven § 39 andre ledd.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Både avdelingssykepleier og tilsynslegen er oppgitt som journalansvarlig ved Evenes syke- og bygdeheim.
• Under intervju kom det fram at funksjonen som journalansvarlig følger stillingene som avdelingssykepleier og tilsynslege.
• Funksjonen som journalansvarlig er ikke omtalt i avdelingssykepleiers funksjonsbeskrivelse.
• Under intervju kom det fram uklarhet omkring hva som ligger til ansvaret som journalansvarlig.
• Journalforskriften var lite kjent.
• Det var ikke etablert skriftlige prosedyrer/rutiner på området pasientjournal.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:

• Bente Lunde, fylkessykepleier
• Birgit Espejord Jensen, jurist/rådgiver