INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte tilsyn med Hamarøy kommune den 17. september 2002. Tilsynet omfattet Hamarøy Bygdeheim.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende deler av internkontrollsystemet:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester,
• Ivaretakelse av grunnleggende behov,
• Legemiddelhåndtering,
• Journalføring.

Fylkeslegen har påpekt følgende avvik og merknader:

Avvik:

• Vedtak som fattes i Hamarøy kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.
• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov ved Hamarøy Bygdeheim.
• Ved Hamarøy Bygdeheim blir det ikke gjennomført farmasøytisk tilsyn.
• Eventueltmedisin oppbevares ikke forsvarlig.
• Pasientjournaler ved Hamarøy Bygdeheim, bo- og kortidsavdelingen oppbevares ikke forsvarlig.

Merknad:

• Fysisk aktivisering, uteaktiviteter og sosiale aktiviteter blir ved Hamarøy Bygdeheim ikke tilstrekkelig fulgt opp i forhold til den enkeltes behov og ønsker.
• Det er uklart hvem som er tilsynslege ved Hamarøy Bygdeheim.
• Journalforskriften er i liten grad kjent i virksomheten.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hamarøy kommune i perioden 12. juni 2002 (varsel ble sendt kommunen ved rådmannen) til 17. september 2002 (tilsynet ble foretatt i Hamarøy kommune, Hamarøy Bygdeheim). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hamarøy kommune har en befolkning på 2007 personer (2002). Personer over 67 år utgjør en andel på 19,3 % av befolkningen. Befolkningen på over 80 år utgjør 157 personer, og utgjør en andel på 7,8 %.

Kommunen har 32 institusjonsplasser. Dette utgjør en dekningsgrad på 20,4 % for befolkningen over 80 år. Hamarøy Bygdeheim har 32 plasser - 28 ensengsrom og 2 tosengsrom. Antall årsverk i sykehjemmet er 33,52. Nye vedtak i sykehjem i 2001 var 16.

Bygdeheimen er delt inn i to avdelinger; bo- og korttidsavdelingen og skjermet enhet (Solkroken). Bo- og korttidsavdelingen har 25 plasser og per tiden 27 beboere. Fire er på korttidsplass, hvorav to i overbelegg. Avdelingen har ca. 9 demente. Personell: en avdelingssykepleier, en assisterende avdelingssykepleier, 2,86 sykepleiere, 10,8 hjelpepleiere og 2,35 assistenter. Sykefraværet for 2001 var 16%.

Solkroken skjermet enhet har syv beboere. Avdelingen er organisert etter tilnærmet primærsykepleie. Årsverk for avdelingen er 9,65. Sykefraværet var for 2001 16,1%.

Ved Hamarøy Bygdeheim er det utarbeidet et overordnet databasert kvalitetssystem. Imidlertid er det i dag en del prosedyrer som ikke er utarbeidet, og som det er planer om å arbeide videre med.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som Fylkeslegen i forkant av tilsynet ba om å få tilsendt:

• organisasjonskart for kommunens pleie- og omsorgstjeneste, herunder hvem som fatter vedtak,
• kompetanse- og opplæringsplan,
• målsetting for pleie- og omsorgstjenestens virksomhet, innholdsfortegnelse for virksomhetens system for internkontroll,
• prosedyrer for de tema som revisjonen er rettet mot,
• prosedyrer for avvikssystem (avviksregistrering og avvikshåndtering),
• stillingsbeskrivelser for personell (inkludert tilsynsleger) tilknyttet pleie- og omsorgstjenesten,
• årsmelding for pleie- og omsorgstjenesten,
• kopi av ordinær turnus for sykehjemmet,
• kopi av fire siste vedtak knyttet til sykehjem, kopi av et vedtak om avslag,
• oversikt over ansatte i sykehjemmet,
• navn på journalansvarlig ved sykehjemmet,
• annen dokumentasjon som kommunen anser viktig i forhold til tema for tilsynet.

Av prosedyrer for de tema som revisjonen rettet seg mot fikk Fylkeslegen tilsendt prosedyre for "Saksbehandling ved søknad om tjenester i omsorgsavdelingen". Fylkeslegen mottok ikke prosedyre for avvikssystem og tilsynslegens stillingsbeskrivelse.

Under tilsynsbesøket ble det fremlagt et vurderingsskjema for eldre med mental svikt og demens og et informasjonsskriv om Solkroken.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 12. juni 2002 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon,
• Brev av 5. juli 2002 fra Hamarøy kommune med dokumentoversendelse,
• Brev av 7. august 2002 fra Fylkeslegen med program for tilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. juni 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 17. september 2002 mellom kl 08:30 og 08:50.

Intervjuer – seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført i tilknytning til befaring ved Hamarøy Bygdeheim, bo- og korttidsavdeling og skjermet avdeling:

• Saksbehandling: Her ba vi om å få se det faglige saksgrunnlaget for fem vedtak om sykehjemsplass/avslag på sykehjemsplass. Dette var ikke tilgjengelig da hjemmesykepleien var i en flyttefase. Vi hadde i forkant fått tilsendt fem vedtak.
• Grunnleggende behov: gjennomgang av pasientjournal; kardex, liste for dusjing og avføring.
• Legemiddelhåndtering: På medisinrommet så vi på medisinkardex, oppbevaring av legemidler i medisinrom, kvitteringslister for istandgjøring, kontroll og utdeling av medisiner, oppbevaring av dosetter og eventueltmedisin, nøkler og oppbevaring av nøkler til medisinrom.
• Pasientjournal: Gjennomgang av fem journaler og oppbevaring av journaler.

Sluttmøte ble avholdt 17. september 2002 mellom kl 14:45 og 15:45.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

Avvik 1

Vedtak som fattes i Hamarøy kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) § 2-1 fjerde ledd og lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) § 24 og § 25.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd lyder som følger: "For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler".

Forvaltningsloven § 24 lyder som følger:

Forvaltningsloven § 25 lyder som følger:

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• De fem vedtakene Fylkeslegen har gjennomgått har alle ufullstendig hjemmelshenvisning og innholdet i de aktuelle bestemmelser er ikke gjengitt/sitert, jf. forvaltningsloven § 25 første ledd.
  Det opplyses kun at vedtaket er fattet i medhold av kommunehelsetjenesteloven § 2-1, jf § 1-3. Imidlertid må det, når det vises til hva slags ytelser som skal tilbys for å dekke det nødvendige behov, gis så fullstendig henvisning som mulig til bestemmelsene tiltakene er hjemlet i (se kommunehelsetjenesteloven § 1-3 første ledd nr 1 til 5 og annet ledd nr 1 til 7).
  Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.
• Vedtak om tildeling av opphold på sykehjem inneholder ingen begrunnelse for hvorfor det er gitt et tre måneders opphold, jf. forvaltningsloven § 24 første ledd, første og annet punktum, jf. § 25.
  I vedtaket blir det ikke vist til hva det er søkt om, og en kan derfor ikke av vedtaket se hvorvidt det er tale om en innvilgelse eller et delvis avslag på søknaden. Dersom det er tale om et delvis avslag på søknaden, for eksempel der det er søkt om langtidsopphold og søker har fått innvilget et korttidsopphold, er dette et delvis avslag som skal begrunnes.
  Begrunnelsens hovedformål er å sikre en lovmessig og rettferdig forvaltning. Det vil si at den skal være til hjelp for den vedtaket gjelder. Når vedkommende skal ta stilling til om hun eller han skal påklage vedtaket, er det ikke nok å kjenner til slutningen, vedkommende skal også ha kjennskap til de faktiske omstendigheter som er lagt til grunn, jf. forvaltningsloven § 25 andre ledd. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis. Det er viktig for den som har søkt om opphold på sykehjem å få brakt på det rene hva han faktisk har fått tilbud om. I alle tilfelle hvor det gis en "prøvetid" på tre måneder må det gis en konkret og individuell begrunnelse for dette. Det vises i denne forbindelse til kommunens prosedyre om "Saksbehandling ved søknad om tjenester i omsorgsavdelingen" hvor det under punkt 7 står at "vedtak skal begrunnes". Kommunen følger her ikke sin prosedyre.
  Videre ble det under intervjuene avdekket at kommunen ikke har rutiner for å følge opp praksisen med å gi et 3-måneders opphold.
• Avslag på søknad om sykehjemsplass inneholder ingen begrunnelse, jf. forvaltningsloven § 24 og § 25.
  Forvaltningsloven § 24 og § 25 krever at vedtak skal være begrunnet. Begrunnelsen skal både inneholde hjemmelshenvisning, gjengivelse av fakta, samt redegjørelse for skjønnsutøvingen.
  For øvrig vises det til hva som fremgår ovenfor om begrunnelse.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik 1

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov ved Hamarøy Bygdeheim.

Dette avviker fra forskrift av 27. februar 1997 nr. 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting (kvalitetsforskriften) § 3 hvor det heter at:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke fremlagt skriftlige rutiner som søker å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt, og gjennom intervju og verifikasjoner ble det bekreftet at virksomheten ikke hadde skriftlige prosedyrer på dette området.
• Gjennom intervju fremkom det at innholdet i kvalitetsforskriften var lite kjent i virksomheten og at det ikke var arbeidet noe med forskriften.

Merknad 1

Fysisk aktivisering, uteaktiviteter og sosiale aktiviteter blir ved Hamarøy Bygdeheim ikke tilstrekkelig fulgt opp i forhold til den enkeltes behov og ønsker. Dette ble avdekket gjennom intervju og ved gjennomgang av kardex.

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at kvalitetsforskriften § 3 andre ledd strekpunkt 9-11 blir bedre overholdt.

Merknad 2

Gjennom intervju ble det avdekket at ansatte var i tvil om hvem som var tilsynslege ved Hamarøy Bygdeheim. Den tilsynslegen som Fylkeslegen hadde fått oppgitt som tilsynslege, oppfattet ikke seg selv som tilsynslege. Det forelå heller ikke stillingsbeskrivelse på tilsynslegen.

Det fremgår av forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften) § 3-2 litra b, at det skal være en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandlingen. Det bør avklares hvem som er tilsynslege ved Hamarøy Bygdeheim.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Avvik 1

Ved Hamarøy Bygdeheim ble det ikke gjennomført farmasøytisk tilsyn.

Dette avviker fra forskrift av 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjeneste (legemiddelforskriften) § 9 som lyder:

Følgende observasjon ligger til grunn for avviket:

• Det ble gjennom intervju avdekket at det ikke ble ført farmasøytisk tilsyn ved Hamarøy Bygdeheim.

Avvik 2

Eventueltmedisiner oppbevares ikke forsvarlig.

Dette avviker fra legemiddelforskriften § 6 om oppbevaring mv. I legemiddelforskriften § 6 nr. 3 heter det at: "Legemidler som er merket "I giftskap" skal oppbevares i eget skap med egen nøkkel". I legemiddelforskriften § 6 nr. 7 står det at "Legemidler skal oppbevares i samme emballasje som de blir utlevert i fra apotek." I legemiddelforskriften § 6 nr. 8 heter det at "Legemidler ferdig oppdelt i doser til den enkelte pasient kan oppbevares i særskilte låsbare vogner, traller el eller hos den enkelte pasient når det er forsvarlig."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• A-preparater (morfintabletter) oppbevares i medisinglass i ulåst skap sammen med andre eventueltpreparater.
• Eventueltmedisiner oppbevares i medisinglass merket med navnet på preparatet.
• Det er et stort antall eventueltpreparater i skapet.
• Hamarøy Bygdeheim mangler skriftlige prosedyrer for medikamenthåndtering.

Eventueltmedisiner skal i størst mulig grad gjøres klar på pasient med navn. A-preparater skal klargjøres i dosett knyttet til konkret pasient.

B-preparater bør også behandles som A-preparater. Dersom eventueltmedisinen ikke er lagt på navngitt pasient, skal den oppbevares i originalemballasje.

Område 4.:Journalføring

Avvik 1

Pasientjournalene ved Hamarøy Bygdeheim, bo- og kortidsavdelingen, oppbevares ikke forsvarlig.

Dette er et avvik fra forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal (journalforskriften)

§ 14 første ledd, hvor det heter at: "Pasientjournaler skal oppbevares slik at de ikke kommer til skade eller blir ødelagt, og at uvedkommende ikke får adgang til dem".

I merknader til bestemmelsen fremgår det at: "I henhold til første ledd må det etableres tilstrekkelige tiltak for å beskytte pasientopplysninger mot skader og uautorisert innsyn. Dette gjelder ved bruk av så vel elektronisk journal som papirbasert journal og der papirbasert journal føres ved hjelp av elektroniske hjelpemidler. Det vil dels være ulike tiltak som er nødvendige. Tiltakene må dels være fysisk sikring mot brann, vannskade, innbrudd mv. Videre må journalene oppbevares slik at de ikke er tilgjengelige for andre enn dem som har rett til innsyn. Man må også sørge for at dataskjermer, skrivere og lignende er plassert slik at uvedkommende ikke får kjennskap til pasientopplysninger. Kabler til elektroniske hjelpemidler må ikke ligge lett tilgjengelig for tapping".

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju fremkom det at pasientjournalene blir oppbevart i to bokser på vaktrommet. Verken boksene eller vaktrommet er låst. Dette ble bekreftet gjennom befaring.

Merknad 1

Gjennom intervju ble det avdekket at journalforskriften i liten grad var kjent i virksomheten. De ansatte hadde liten kjennskap til forskriften og det var uklart hva som lå i begrepet journalansvarlig og hvem dette var ved Hamarøy Bygdeheim.

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at journalforskriften blir bedre overholdt.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier/revisjonsleder Bente Lunde
Juridisk seniorrådgiver/revisor Tonje Fisknes
Juridisk rådgiver/revisor Berit Hultgren

Observatør:
Rådgiver Kristina Totlandsdal, Statens helsetilsyn