INNHOLD

Sammendrag

Dette tilsynet ser på internkontroll i Lofoten sykehus med hovedvekt på kvalitetsutvalgets funksjon i sykehusets interne avviksbehandling. Det ble ikke gitt avvik ved tilsyn med kvalitetsutvalgets funksjon. Det ble gitt 3 merknader. Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene:

Merknad 1 - Helsetilsynets retningslinjer er fraveket på noen områder.

Merknad 2 - Meldefrekvensen synes lav.

Merknad 3 – Kvalitetsutvalget bruker ikke erfaringer fra avvikshendelser konsekvent og systematisk til forebygging av senere avvik.

1. Innledning

Som et ledd i den internkontrollen helseinstitusjoner er pålagt å føre, skal det opprettes kvalitetsutvalg. Dette tilsynet ser på internkontroll i Lofoten sykehus med hovedvekt på kvalitetsutvalgets funksjon i sykehusets interne avviksbehandling. For å få innblikk i hvordan avviksrapporteringen fungerer på avdelingsnivå, er tilsynsbesøket avgrenset til kirurgisk avdeling.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lofoten sykehus i perioden 05.01.2000 – 11.02.2002. Dette tilsynet ble egentlig planlagt som en del av fellestilsynet med kvalitetsutvalg i 2000, men er av ulike grunner utsatt flere ganger. Tilsynet utføres derfor først i 2001, som en del av Fylkeslegen i Nordlands planlagte tilsyn i år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lofoten sykehus er lokalsykehus for 4 kommuner i Lofoten, med til sammen ca. 23.000 innbyggere. Sykehuset har 52 senger, av disse er 28 senger kirurgiske. Kirurgisk avdeling har todelt ledelse. Lofoten sykehus har i 2001 startet en revitalisering av kvalitetsutvalget.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Sykehusets internkontrollsystem
• Prosedyre for avviksbehandling
• Mandat for kvalitetsutvalget (vedlegg til IK-07/94 Retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning)
• Liste over medlemmer i kvalitetsutvalget
• Referat fra kvalitetsutvalgets møter i 2001

• 05.01.00 Brev fra Fylkeslegen i Nordland til Lofoten sykehus med varsel om tilsyn.
• 24.02.00 Brev fra Lofoten sykehus til Fylkeslegen i Nordland, informasjon og dokumentasjon.
• 14.04.00 Brev fra Fylkeslegen i Nordland til Lofoten sykehus, ny dato for tilsynsbesøket.
• 25.04.00 Brev fra Lofoten sykehus til Fylkeslegen i Nordland, ny dato for tilsynsbesøk.
• 14.08.00 Brev fra Fylkeslegen i Nordland til Lofoten sykehus, ny dato for tilsynsbesøket.
• 30.08.01 Brev fra Lofoten sykehus til Fylkeslegen i Nordland, informasjon og dokumentasjon.
• 11.10.01 Brev fra Fylkeslegen i Nordland til Lofoten sykehus, program for tilsynsbesøket

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.01.00

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 30.10.01

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Har kirurgisk avdeling avviksprosedyre tilgjengelig på post? Avviksprossedyren var tilgjengelig i kvalitetspermen på vaktrommet.
- Har kirurgisk avdeling avviksskjema tilgjengelig på post? Avvikssjema var tilgjengelig i kvalitetspermen på vaktrommet.
- Er Helsetilsynets "meldeplakat" hengt opp eller finnes tilgjengelig på post? Nei.
- En utfylt avviksmelding fra kirurgisk avdeling datert i 2001.

Sluttmøte ble avholdt 30.10.01

5. Reviderte områder og funn

Det ble ikke påvist avvik på noen av de reviderte områder, men det er gitt 3 merknader.

Område 1: Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Lofoten sykehus har opprettet kvalitetsutvalg (KU) i samsvar med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 og med Helsetilsynets retningslinjer IK-07/94. Medlemmer i KU er pr. februar 2001 til sammen 7 personer, samt 6 personlige vararepresentanter:

• leder: sjefssykepleier (personlig vara: driftssykepleier)
• medlem: avdelingsoverlege ved kirurgisk avdeling (personlig vara - avdelingsoverlege medisinsk avdeling)
• medlem: assistentlege ved medisinsk avdeling (personlig vara - assistentlege)
• medlem: avdelingssykepleier medisinsk avdeling (personlig vara – avdelingssykepleier kirurgisk avdeling)
• medlem: teknisk leder (personlig vara – medisinskteknisk ingeniør)
• medlem: adm.leder
• sekretær: konsulent (personlig vara administrasjonssekretær)

KU er forankret i sykehusets ledelse gjennom sjefssykepleier, da sjefssykepleier er med i sykehusets ledergruppe. Direktøren orienteres ved innkallinger og referat fra møtene. Han møter også i KU, dersom han har tid. For å bli kjent med arbeidet i KU, deltar også varamedlemmene i møtene. Det er ikke formelt opprettet en arbeidsutvalg for KU, men i praksis fungerer sjefssykepleier og utvalgets sekretær som arbeidsutvalg. KU ved Lofoten sykehus har ingen undergrupper. Sykehuset har i 2001 startet en revitalisering av KU og har en møteplan for år 2001 på 6 møter. Det er hittil i år avholdt 3 møter; 7. mars, 21. juni og ?oktober. Et fjerde møte er planlagt 12 desember.

Lofoten sykehus har et kvalitetssystem som er inndelt i fellesdokument og avdelingsdokument. Kvalitetsutvalget er ansvarlig for utarbeidelse av fellesdokumenter. Det er utarbeidet rutiner for avviksbehandling (FD-05) med eget skjema for melding om avvik og avviksprotokoll. Det er også utarbeidet rutine for melding ved personskade (FD-06), som omfatter I Meldeplikt til politiet ved mistanke om unaturlig dødsfall, II Betydelig skade på pasient, III Svikt, uhell eller skader knyttet til medisinsk utstyr, IV Svikt, uhell eller skader ved bruk av legemiddel, diagnostika og tilsvarende preperat og V Skade på arbeidstaker.

I 2001 har kvalitetsutvalget prioritert å arbeide med prosedyrer relatert til nytt lovverk.

Merknad 1

Helsetilsynets retningslinjer er fraveket på noen områder:

• KU har ikke brukerrepresentant (jf. vedlegg til IK-07/94 Retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning)
• Lofoten sykehus har ikke utarbeidet eget mandat for KU (jf. IK-16/94)

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Lofotens sykehus sin oversikt over medlemmer i KU
• sykehusets tilsendte mandat for KU var Helsetilsynets retningslinjer
• informasjon gitt i intervju

Retningslinjene er veiledende anbefalinger og ikke rettslig bindende, slik bestemmelser gitt i forskrift. Det er likevel forventet at institusjonene følger retningslinjene, da disse er basert på en tolkning av lov og forarbeider og derfor i betydelig grad uttrykker hvilke oppgaver som forventes ivaretatt gjennom kvalitetsutvalgenes arbeid.

Område 2: Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.

For avviksmelding brukes følgende skjema: Melding om avvik (FD-05.s1) og evt. melding om skade på personell (FD-06.S1), meldeskjema ved blodsmitte (FD-06.S2), melding til fylkeslegen ved betydelig eller fare for betydelig personskade/svikt i medisinsk utstyr (blankett IK-2448), legeerklæring ved dødsfall/melding om unaturlig dødsfall (blankett IK-1025 B) eller melding om bivirkning ved normal dosering av legemiddel (blankett 232504).

Merknad 2

Meldefrekvensen synes lav:

• Begrepet avvik er ikke definert i sykehusets prosedyrer, noe som medfører usikkerhet omkring hva som skal meldes.
• Kirurgisk avdeling har lav meldefrekvens og stor kulturell "motstand" mot å melde avvik.
• KU behandler ikke avviksmeldinger som kommer fra avdelingene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Lofoten sykehus sine avviksprosedyrer
• Gjennomgang av avviksprotokoll
• Informasjon gjennom intervju

I Helsetilsynets retningslinjer står det at "Kvalitetsutvalget skal bidra til at det skapes en kultur blant de ansatte som gjør at avvikshendelser brukes aktivt for å forebygge kvalitetssvikt". Det synes som KU har et betydelig forbedringspotensiale når det gjelder å få opp meldefrekvensen i kirurgisk avdeling og å forbedre behandlingen av de meldingene som meldes.

Område 3: Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Referat fra kvalitetsutvalgets møter går til direktøren og møtedeltakere, ikke til primærmelder. Tilbakemelding fra KU til primærmelder og avdelingene skjer i liten grad skriftlig. Sykehuset fører avviksprotokoll, men utgir ikke egen årsoversikt.

Merknad 3

Kvalitetsutvalget bruker ikke erfaringer fra avvikshendelser konsekvent og systematisk til forebygging av senere avvik.

Opplysninger gitt i intervju. Gjennomgang av møtereferat..

Sykehuset har plikt til å føre tilsyn med egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt, jf tilsynslovens §3 første ledd. KU mottar få meldinger og har dermed liten mulighet for å vinne avvikserfaring. Dersom avviksmeldinger skal kunne bidra til kvalitetsutvikling må lærdom fra meldingene systematisk utløse korrigerende og forebyggende tiltak.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Eli løkken
Fylkessykepleier Bente Lunde