Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Steigen fødestue har 1 fødeplass og er fødestue for Steigen kommune. Kommunen driver fødestua etter avtale med Nordlandssykehuset HF (tidligere Nordland fylkeskommune). Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende deler av internkontrollsystemet:

• Organisering
• Kompetanse
• Avvikshåndtering

Spesielt ble dette relatert til følgende områder:

• Seleksjon av gravide til fødsel ved fødestua
• Journalføring
• Håndtering av komplikasjoner ved fødsel

Fylkeslegen har funnet 1 avvik og gitt 1 merknad innen de reviderte områdene.

Avvik:

Steigen fødestue har ikke et helhetlig og fungerende internkontrollsystem.

Merknad:

Dokumentasjon av hvilken informasjon som er gitt til den gravide i forbindelse med valg av fødested bør framgå av journal. Det bør videre vurderes å etablere rutiner og prosedyrer som sikrer at svangerskapsjournal blir ført fortløpende og at journalopplysninger tilhørende svangerskapsjournal blir holdt samlet.

Dato: 20.12.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Steigen fødestue i perioden 13. mai 2002 - 20. desember 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Steigen fødestue har 1 fødeplass og er fødestue kun for Steigen kommune som har ca. 3.000 innbyggere. Fødeplassen i Steigen ble flyttet fra annet sted i kommunen i 2001 i forbindelse med etablering i det nye Steigentunet der helsetjenestene i kommunen er blitt samlokalisert.

Lokale fødestuer er definert som spesialisthelsetjenestens ansvar, og det er Nordlandssykehuset HF som er ansvarlig for fødestuetilbudet i Steigen.

Steigen er nabokommune til Bodø, men det er 25 mil veiavstand mellom Bodø og Leinesfjord der Steigentunet med fødestua ligger. Det er hurtigbåtforbindelse mellom Helnessund og Bodø ca. 1 gang daglig, og båtturen tar vel 1 time. Ved akutte situasjoner rekvireres eventuelt helikoptertransport.

Steigen fødestue tar ikke i mot førstegangsfødende. Disse henvises til Bodø. Antallet fødsler ved fødestua har de siste årene ligget mellom 10 og 15 pr. år. I løpet av 2002 fram til tilsynsdagen 12.09.02 har det vært kun 2 fødsler ved fødestua.

2 erfarne jordmødre, hver i ¾ stilling, er tilknyttet fødestua og svangerskapsomsorgen i Steigen. Det er kontinuerlig jordmorvaktberedskap, og jordmødrene har også ledsagertjeneste til Bodø for fødende. Det er utarbeidet klare og enkle varslingsrutiner ved fødestua.

Fra 01.02.02 er systemansvar etter avtale tillagt en gynekolog ved Nordlandssykehuset HF Bodø etter at jordmødrene ved fødestua i lang tid overfor Nordland fylkeskommune hadde etterspurt systemansvarlig lege.

Steigen fødestues og Steigen kommunes dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for kommunens helse- og sosialtjeneste
• Handlingsplan (udatert, usignert) for jordmortjenesten i kommunen - avsnitt om faglig oppdatering er tatt inn her
• Målsetting for kommunens fødestue
• Årsmelding for 2001 for fødestua/jordmortjenesten (udatert, usignert)
• Kvalitetssikring av svangerskapskontroll
• Kvalitetssikring på fødestua
• Prosedyre ved fødsler i Steigen kommune
• Varsling ved komplikasjoner på fødestua (udatert, usignert)
• Seleksjonskriterier for fødsel ved sykehuset i Bodø
• Stillingsbeskrivelse for kommunelege I, kommunelege II, turnuskandidat, ledende jordmor og jordmor. Alle stillingsbeskrivelser er udaterte og usignerte.
• Annen dokumentasjon – journalføring – udatert og usignert ark med noen informasjoner av mer overordnet administrativ art

Fra Nordlandssykehuset Bodø er mottatt følgende dokumentasjon:

• Del av sykehusets kvalitetshåndbok – instruks for rapportering av skade, uhell og nestenuhell på pasient
• Organisasjonskart for Nordlandssykehuset HF
• Oversikt over ansatte i administrasjonen Nordlandssykehuset HF med oppgaver knyttet til fødestua i Steigen
• Driftsavtale datert 17.10.01 mellom Nordland fylkeskommune og Steigen kommune vedr. drift av fødestua og utskrift av vedtak i Helse Nord RHF styresak 80/01- Helseforetaksansvar for føde- og sykestuer samt andre avtaler
• Kopi av brev av 13.02.02 fra helseforetaket til Steigen kommune med opplysninger om driftstilskudd 2002 (kr. 621.000,-) for kommunal fødestue og akuttplass
• Avtale datert 01.11-05.11.01 mellom Nordland sentralsykehus og gynekolog Lars Næss vedr. systemansvar for fødestua i Steigen

Framlagt under tilsynsbesøket 12.09.02;

• Skjema ”Internkontroll fødestua Steigentunet” (sjekkliste/signeringsliste) – et for leger og et for sykepleiere
• Skjema ”Internkontroll fødeplass Steigentunet” (sjekkliste/signeringsliste)
• Skjema med oversikt over opplegget for jordmors svangerskapskontroll

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 13. mai 2002 fra Fylkeslegen til Steigen kommune og Nordlandssykehuset HF med varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon
• Brev av 04. juni 2002 fra Steigen kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 08. juli 2002 fra Nordlandssykehuset HF med dokumentoversendelse
• Brev av 21. august 2002 fra Fylkeslegen med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. mai 2002.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 12. september 2002 kl 08:30 – 08:50.

Intervjuer - 7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner og befaring

Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved Steigen fødestue:

• 3 siste pasientjournaler, herunder helsekort for gravide, ble gjennomgått med hensyn til utfylling
• Det ble undersøkt om prosedyrepermer finnes tilgjengelige på vaktrom
• Diverse sjekklister ble gjennomgått, herunder oversikt over deltagelse i ”rosa nyfødt” –kurs
• Omvisning på fødeenheten

Sluttmøte ble avholdt 12. september 2002 kl 15:15 – 15:45.

Avvik 1

Steigen fødestue har ikke et helhetlig og fungerende internkontrollsystem.

Dette avviker fra lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd.

§ 3 i tilsynsloven omhandler plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll:

”Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten”.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

Organisering:

Det finnes elementer til et internkontrollsystem ved fødestua, men det savnes en felles overbygging, struktur og sammenheng i systemet. Prosedyrer som er utarbeidet omhandler hovedsakelig den faglige virksomheten og i liten grad den organisatoriske og administrative delen av driften av fødestua. Enkelte fagprosedyrer er hentet fra andre virksomheter. Det framgår ikke om disse fagprosedyrene er vurdert i relasjon til de lokale forhold eller godkjent som prosedyrer for Steigen fødestue. Det er uklart hvem som er prosedyreansvarlig og hvem som godkjenner prosedyrer. Systemansvarlig lege har til nå ikke gitt føringer med hensyn til organisering av arbeidet med utvikling av internkontrollsystemet ved virksomheten. Dokumentasjon er til dels udatert og usignert.

Gjennom intervjuer framkom det varierende oppfatninger av ansvarsforhold for fødestua når det gjelder forholdet mellom foretaket og kommunen. Det er uklart hvem fødestua skal rapportere til og hvilket internkontrollsystem fødestua er koblet opp mot – kommunens, foretakets eller begges? Det er ikke avklart hvor og hvordan avviksmeldinger skal behandles.

I følge avtale mellom Nordlandssy kehuset HF (tidligere Nordland fylkeskommune) og Steigen kommune om fødestuedriften er det medisinsk-faglige ansvaret for fødestua tillagt kommunelege I. Gjennom intervjuer framkom det en generell oppfatning av at kommunelege I har det medisinsk-faglige ansvaret for fødestua, men ulike oppfatninger av hva det medisinsk-faglige ansvaret for fødestua innebærer. Videre framkom det blant de intervjuede ulike oppfatninger av forholdet mellom systemansvarlig lege og medisinsk-faglig ansvarlig lege når det gjelder ansvar og oppgaver ved fødestua. Det er uklart hvem som er prosedyreansvarlig og hvem som godkjenner prosedyrer. Det er ulike oppfatninger vedr. hvem som har ansvar for å legge til rette for hospitering.

Det er ikke etablert introduksjonsprogram for nyansatte og vikarer (for eksempel leger) når det gjelder fødestua. Det er opp til den enkeltes eget initiativ å gjøre seg kjent med fødestua og driften der.

Kompetanse

Det kunne ikke framvises noen opplærings- eller kompetanseplan for virksomheten. Gjennom intervjuer framkom det at det ikke er utarbeidet slike planer og at det ikke er satt av midler til kompetanseutvikling på budsjettet for fødestua.

Jordmødrene deltar i organisert hospitering 1 uke årlig ved fødeavdeling i Bodø. Det er vanskelig å få til ytterligere hospitering i slik lengde og slikt omfang som ønskelig, jfr. anbefalinger i Statens helsetilsyns utredningsserie 1-97 Faglige krav til fødeinstitusjoner, IK-2565.

Det framkom gjennom intervjuer at anbefalinger gitt i nevnte IK-2565 ikke er fulgt opp med hensyn til etterutdanning for lege som skal ha det medisinsk-faglige ansvar for fødestue.

Det arrangeres ”rosa nyfødt”-kurs ved fødestua flere ganger årlig. På de to siste kursene har leger ikke deltatt.

Avvikshåndtering

Gjennom intervjuer og verifikasjon framkom det at bruk av utarbeidet avviksskjema i liten grad er implementert ved fødestua, og det er ikke utarbeidet prosedyre for avvikshåndtering. De ansatte ga uttrykk for at de oppfatter kun alvorlige feil eller skade på pasient eller ansatt som avvik. Nordlandssykehuset HFs kvalitetsutvalgs rolle i forhold til avviksmeldinger fra fødestua er ikke avklart.

Merknad 1: Journalføring

Dokumentasjon av hvilken informasjon som er gitt til den gravide i forbindelse med valg av fødested bør framgå av journal. Det bør videre vurderes å etablere rutiner og prosedyrer som sikrer at svangerskapsjournal blir ført fortløpende og at journalopplysninger tilhørende svangerskapsjournal blir holdt samlet. Det vises til forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal §§ 5, 7 og 8.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet (det var også planlagt intervju med rådmann, men han hadde meldt forfall, og helse-/sosialleder ble intervjuet i hans sted).

2 sykepleiestudenter i praksis ved Steigentunet deltok i åpningsmøtet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Seniorrådgiver/revisjonsleder Kjell Hjelle
Ass. fylkeslege /revisor Eli Løkken
Fylkessykepleier/fagrevisor (jordmor) Anne Eli Wangen