INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte tilsyn med Tysfjord kommune den 19. september 2002. Tilsynet omfattet Tysfjord syke- og aldershjem.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende deler av internkontrollsystemet:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester,
• Ivaretakelse av grunnleggende behov,
• Legemiddelhåndtering,
• Journalføring.

Fylkeslegen har påpekt følgende avvik og merknader etter revisjonen:

Avvik:

• Tysfjord syke- og aldershjem har ikke etablert internkontrollsystem hva gjelder saksbehandling for tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie.
• Vedtak som fattes i Tysfjord kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.
• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov ved Tysfjord syke- og aldershjem.
• Ved utdeling av legemidler foretas det ingen fortegnelser over legemidler til innvortes bruk.
• Det foretas ikke dobbeltkontroll ved injeksjoner.
• Eventueltmedisin oppbevares ikke forsvarlig.
• Delegasjon fra lege til medhjelper fornyes ikke når ny lege tiltrer som tilsynslege ved Tysfjord syke- og aldershjem.
• Tysfjord syke- og aldershjems elektroniske pasientjournal er ikke i tråd med de krav som fremgår av journalforskriften.
• Det er ved Tysfjord syke- og aldershjem ikke utpekt en journalansvarlig.

Merknad:

• Fysisk aktivisering, uteaktiviteter og sosiale aktiviteter blir ved Tysfjord syke- og aldershjem ikke tilstrekkelig fulgt opp i forhold til den enkeltes behov og ønsker.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tysfjord kommune i perioden 12. juni 2002 (varsel ble sendt kommunen ved rådmannen) til 19. september 2002 (tilsynet ble foretatt i Tysfjord kommune, Tysfjord syke- og aldershjem). Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tysfjord syke- og aldershjem har totalt 41 plasser, men et rom er for tiden stengt og det er 39 beboere ved institusjonen. Det er 20 plasser i vanlig sykehjemsavdeling, 7 plasser i skjermet enhet og 12 plasser i aldershjem. Pleien er organisert ut fra primærsykepleietenkningen. Beboere og personalet er inndelt i 4 grupper. Gruppe 1 og 2 er vanlig sykehjemsavdeling, gruppe 3 er skjermet enhet og gruppe 4 er aldershjemsavdeling. Det er 3 pleiere på 9 brukere på dag og 2 pleiere på 9 brukere på kveld. Institusjonen har faste nattevakter med 2 personer pr. natt. Institusjonen har høyt sykefravær og høyt forbruk av vikarer. Disse er stabile personer som er godt kjent.

Det er ikke tilsatt en person ved Tysfjord syke- og aldershjem som har det sykepleiefaglige ansvaret. Per i dag er det pleie og omsorgssjefen som ivaretar dette. Det er tilsatt en styrer som har det administrative ansvaret.

Tysfjord syke- og aldershjem mangler et overordnet internkontrollsystem. Det er igangsatt et arbeid for å utarbeide en plan for dette, og det er satt et 5-årsperspektiv på dette arbeidet.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som Fylkeslegen i forkant av tilsynet ba om å få tilsendt:

• organisasjonskart for kommunens pleie- og omsorgstjeneste, herunder hvem som fatter vedtak,
• kompetanse- og opplæringsplan,
• målsetting for pleie- og omsorgstjenestens virksomhet, innholdsfortegnelse for virksomhetens system for internkontroll,
• prosedyrer for de tema som revisjonen er rettet mot,
• prosedyrer for avvikssystem (avviksregistrering og avvikshåndtering),
• stillingsbeskrivelser for personell (inkludert tilsynsleger) tilknyttet pleie- og omsorgstjenesten,
• årsmelding for pleie- og omsorgstjenesten,
• kopi av ordinær turnus for sykehjemmet,
• kopi av fire siste vedtak knyttet til sykehjem, kopi av et vedtak om avslag,
• oversikt over ansatte i sykehjemmet,
• navn på journalansvarlig ved sykehjemmet,
• annen dokumentasjon som kommunen anser viktig i forhold til tema for tilsynet.

Fylkeslegen mottok ikke organisasjonskart, kompetanse og opplæringsplan, målsetting for plo-virksomheten, innholdsfortegnelse for ik, og prosedyre for de tema som revisjonen retter seg mot.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 12. juni 2002 fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon,
• Brev av 10. juli 2002 fra Tysfjord kommune med dokumentoversendelse,
• Brev av 7. august 2002 fra Fylkeslegen med program for tilsynet.
• Brev av 7. august 2002 fra Tysfjord kommune med oversikt over ansatte innenfor pleien ved Tysfjord syke- og aldershjem,
• Brev av 3. september 2002 fra Fylkeslegen med endelig program for tilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. juni 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 19. september 2002 mellom kl 08:30 og 08:50.

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet. Tilsynslegen ble intervjuet per telefon 16. september 2002 kl 11:00 – 11:30.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført i tilknytning til befaring ved Tysfjord syke- og aldershjem:

• Grunnleggende behov: gjennomgang av sykepleiedokumentasjon; kardex, liste for dusjing og avføring.
• Legemiddelhåndtering: På medisinrommet så vi på medisinkardex, oppbevaring av legemidler i medisinrom, kvitteringslister for istandgjøring, kontroll og utdeling av medisiner, oppbevaring av dosetter og eventueltmedisin, nøkler og oppbevaring av nøkler til medisinrom.
• Journal: Gjennomgang av fem journaler og oppbevaring av pasientjournaler.

Sluttmøte ble avholdt 19. september 2002 mellom kl 14.45 og 15:30.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

Avvik 1

Tysfjord syke- og aldershjem har ikke etablert internkontrollsystem hva gjelder saksbehandling for tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie.

Dette er avvik fra lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlige tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) § 3. Bestemmelsen lyder som følger:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og tilsendt dokumentasjon ble det avdekket at det ikke foreligger skriftlige prosedyrer for arbeidet i inntaksrådet.
• Gjennom intervju ble det avdekket at det ikke var etablert rutiner for å innhente fullmakt hvor for eksempel pårørende søker om sykehjemsplass.
• Gjennom intervju ble det avdekket usikkerhet om hvorvidt det er opprettet et kommunalt klageorgan.

Vedtak som fattes i Tysfjord kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Dette er avvik fra lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) § 2-1 fjerde ledd, og lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) § 24 og § 25.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd lyder som følger: "For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler".

Forvaltningsloven § 24 lyder som følger:

Forvaltningsloven § 25 lyder som følger:

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• De fire vedtakene Fylkeslegen har gjennomgått inneholder ingen hjemmelshenvisning, jf forvaltningsloven § 25 første ledd.
  Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie).
  Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.
• Det blir ikke fattet eget vedtak om tildeling/avslag på søknad om sykehjemsplass,jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd.
  Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, stiller krav om enkeltvedtak når tjenesten som tilbys er sykehjemsplass, boform for heldøgns omsorg og pleie, samt hjemmesykepleie. Det samme gjelder bortfall av nevnte tjenester. I de vedtakene som Fylkeslegen har gjennomgått blir søker gjort oppmerksom på at vedkommende har fått innvilget sykehjemsplass i et brev hvor følgende overskrift fremgår: "Vedrørende betaling for fast opphold v/TSA-".

• Vedtak om avslag på sykehjemsplass er ikke begrunnet, jf. forvaltningsloven § 24 første ledd, første og annet punktum, jf. § 25.
  Forvaltningsloven § 24 og § 25 krever at vedtak skal være begrunnet. Begrunnelsen skal både inneholde hjemmelshenvisning, gjengivelse av fakta, samt en redegjørelse for skjønnsutøvingen.
  Begrunnelsens hovedformål er å sikre en lovmessig og rettferdig forvaltning. Det vil si at den skal være til hjelp for den vedtaket gjelder. Når vedkommende skal ta stilling til om hun eller han skal påklage vedtaket, er det ikke nok å kjenner til slutningen, vedkommende skal også ha kjennskap til de faktiske omstendigheter som er lagt til grunn, jf. forvaltningsloven § 25 andre ledd. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.
• Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgangen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.
  Vedtak som ble fremlagt gav ikke opplysning om at klage kan fremlegges og behandles av to instanser, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd
  I vedtaket må det tas inn opplysning om at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er kommunalt klageorgan, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd. Vedtakene opplyser at fylkeslegen er klageinstans, men det må presiseres at klager har mulighet for dette først når vedtaket er behandlet av kommunalt klageorgan.
• Vedtakene har opplysninger om klagefrist, men denne oppgis å være tre, og ikke fire uker som i kommunehelsetjenesteloven § 2-4 tredje ledd.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik 1

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt grunnleggende behov ved Tysfjord syke- og aldershjem.

Dette avviker fra forskrift av 27. februar 1997 nr. 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting (kvalitetsforskriften) § 3 hvor det heter at:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke fremlagt skriftlige rutiner som søker å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt.
• Gjennom intervju og verifikasjoner ble det bekreftet at virksomheten ikke hadde skriftlige prosedyrer på dette området.
• Gjennom intervju kom det frem at innholdet i kvalitetsforskriften var lite kjent i virksomheten og at det ikke var arbeidet noe med denne.

Merknad 1

Fysisk aktivisering, uteaktiviteter og sosiale aktiviteter blir ikke tilstrekkeig fulgt opp i forhold til den enkeltes behov og ønsker. Dette ble avdekket gjennom intervju og ved gjennomgang av kardex.

Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iverksettes for å sikre at kvaitetsforskriften § 3 andre ledd strekpunkt 9-11 blir bedre overholdt.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Avvik 1

Ved utdeling av legemidler foretas det ingen fortegnelser over legemidler til invortes bruk.

Dette avviker fra forskrift av 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjeneste (legemiddelforskriften) § 8 nr. 3 som lyder:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjoner ble det avdekket at det ikke signeres ved utdeling av legemidler fra dosett.
• Gjennom intervju ble det avdekket at Tysfjord syke- og aldershjem ikke har skriftlige prosedyrer for området legemiddelhåndtering.

Avvik 2

Det foretas ikke dobbeltkontroll ved injeksjoner.

Dette avviker fra legemiddelforskriften § 8 nr. 7 første, andre og tredje ledd som lyder:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju ble det avdekket at det ikke foretas dobbeltkontroll ved injeksjoner.

Avvik 3

Eventueltmedisiner oppbevares ikke forsvarlig.

Dette avviker fra legemiddelforskriften § 6 om oppbevaring mv. I legemiddelforskriften § 6 nr. 3 heter det at: "Legemidler som er merket "I giftskap" skal oppbevares i eget skap med egen nøkkel". I legemiddelforskriften § 6 nr. 7 står det at "Legemidler skal oppbevares i samme emballasje som de blir utlevert i fra apotek." I legemiddelforskriften § 6 nr. 8 heter det at "Legemidler ferdig oppdelt i doser til den enkelte pasient kan oppbevares i særskilte låsbare vogner, traller el eller hos den enkelte pasient når det er forsvarlig."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjoner ble det avdekket at eventueltmedisinen oppbevares i et ulåst skap på vaktrommet.

Avvik 4

Delegasjon fra lege til medhjelper fornyes ikke når ny lege tiltrer som tilsynslege ved Tysfjord syke- og aldershjem.

Dette avviker fra lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell § 5 hvor det heter at: "Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet helsepersonell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølging som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn".

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju fremkom det at Tysfjord syke- og aldershjem ikke har stabil tilsynslege. Delegasjoner som er gitt og blir gitt er ikke tidsbegrenset. Delegasjonene blir heller ikke fornyet når ny tilsynslege tiltrer.

Område 4: Journalføring

Avvik 1

Tysfjord syke- og aldershjems elektroniske pasientjournal er ikke i tråd med de krav som fremgår av journalforskriften.

Dette avviker fra forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal (journalforskriften) § 4 hvor det fremgår ulike krav som et pasientjournalsystem må etterleve.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju ble det avdekket at journalnotater skrevet av leger legges rett inn i et Word dokument. Sykepleiere og leger har passordet. Når først maskinen er slått på, kan hvem som helst gå inn å lese journalnotater og endre på disse uten at endringer kan spores opp.
• Under verifikasjonen ble dette bekreftet og utprøvd.

Avvik 2

Det er ved Tysfjord alders- og sykehjem ikke utpekt en journalansvarlig.

Dette avviker fra journalforskriften § 6 som lyder:

Dette avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju ble det avdekket at det ikke var utpekt en journalansvarlig ved Tysfjord syke og aldershjem.
• Gjennom intervju ble det avdekket at journalforskriften var lite kjent.
• Gjennom intervju og tilsendt dokumentasjon ble det avdekket at det ikke var etablert skriftlige prosedyrer på pasientjournal.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier/revisjonsleder Bente Lunde
Juridisk rådgiver/revisor Berit Hultgren

Observatør:
Førstekonsulent Berit Kjølmoen, Fylkesmannen i Nordland, Sosial- og familieavdeling.