INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring

Helsetilsynet i Nordland har påpekt ett avvik og en merknad innen de reviderte områder.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Beiarn sykehjem i perioden 14. november 2002 - 19. mars 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland (tidligere Fylkeslegen i Nordland) gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Beiarn kommune har pr. 1. januar 2002 totalt 1 257 innbyggere. Av disse er 19.3% 67 år og eldre, mens den samme andel eldre i Nordland fylke er 14.5%.

Kommunen gjennomgår for tiden en omorganisering innen helse- og sosialavdelingen hvor helse- og sosialsjef er administrativ leder. Pleie- og omsorgsleder var nettopp flyttet inn i kontorer på sykehjemmet for å overta en del av avd. sykepleiers administrative oppgaver ved sykehjemmet. Det fremkom under tilsynsbesøket at de ulike roller innen administrasjon ikke var på plass ennå. Det var ikke utarbeidet noen stillingsinstruks for de enkelte stillinger.

Beiarn sykehjem har gjennomgått ombygging og renovering den siste tiden, dette arbeidet ble avsluttet 2001. Sykehjemmet har i dag 20 faste plasser, av disse er det en skjermet enhet for 4 beboere. Det fremkom under tilsynsbesøket at det ikke var uvanlig med et overbelegg på 1-2 beboere. Det var relativt lav terskel for å ta pasienter inn for korttidsopphold. Sykehjemmet har aldri avslått en søknad om sykehjemsopphold, det er heller ingen ventetid på sykehjemsplass ved utskriving fra sykehus.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Bemanningsplan/turnusplan
• Årsmelding 2001
• Kopi av siste 4 vedtak om opphold i institusjon
• Retningslinjer vedrørende håndtering av legemidler ved Beiarn sykehjem
• Skriv vedrørende sykepleierens arbeidsoppgaver på Beiarn sykehjem
• Kursoversikt RKK Indre Salten
• Utkast til opplæringsplan

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 14. november 2002 fra Fylkeslegen i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 17. januar 2003 fra Beiarn kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 23. januar 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. november 2002

Åpningsmøte ble avholdt 19. februar 2003

Intervjuer 5 personer ble intervjuet. Seks personer var innkalt til intervju, men en møtte ikke på grunn av sykdom.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring Beiarn sykehjem og det ble her fremlagt ulik dokumentasjon på kvalitetssystem:
• Prosedyreperm og kvalitetsperm hvor noen metodebeskrivelser for enkelte prosedyrer var samlet, dette arbeidet var nylig påbegynt
• Døgnplan for sykehjemmet, her fremgikk normal program for beboerne og gjøremål for personalet. Planen var opphengt på vaktrom for personale
• Badelister, her fremgikk det at alle fikk tilbud pm å bade en gang i uken
• Referat fra avdelingsmøter og personalmøter

• Tilså medisinskap og rutiner for legemiddelhåndteringen:
• Kun sykepleier på vakt har nøkler til medisinskap
• Det ble ført egne lister for bruk av A og B legemidler
• Skriftlige rutiner for utlevering av legemidler av andre enn sykepleier, herunder egen delegasjon for insulin
• Avvikssystem for medikamenthåndtering
• Intern rapport fra siste farmasøytiske tilsyn

• Tilså journalsystem og journalføring:
• Av de 7 tilfeldig valgte journaler fremgikk det at det ble ført fortløpende journaler
• Egen legejournal, fortløpende dokumentasjon, inneholdt medikament ordinasjon, lab.ark
• Årskontroller var dokumentert
• Dokumentert jevnlig oppfølging av blodprøver
• Låsbart journalsystem hvor ansvarshavende for sykehjemmet hadde nøkkel
• Sykepleierkardex hvor det ble ført fortløpende rapport, her fremgikk det at alle bebpoere hadde primærkontakt
• Medisinkardex ajourført
• Fjernarkiv av journalsystem som ikke var i daglig bruk, eksempelvis epikrise og utskrevne rapportark

Sluttmøte ble avholdt 19. februar 2003.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Saksbehandling ved tildeling og avslag om sykehjemsplass

Avvik 1
Vedtak som fattes ved innvilgelse eller bortfall av sykehjemsplass er ikke tilfredstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd og § 2-4 samt forvaltningsloven § 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Vedtakene som er gjennomgått har manglefull hjemmelshenvisning, det vises i vedtakene til kommunehelsetjenesteloven "kap. 1 & 1-3" som ikke er korrekt.
  Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie)
• Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgang
• I vedtakene fremgår det ikke at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er et kommunalt klageorgan
• Vedtakene har opplysning om klagefrist, denne oppgis å være tre uker, og ikke fire uker som er i henhold til regelverket
• Det fremkom i intervjuene at virksomheten ikke hadde gode rutiner for å ivareta denne skriftlige saksbehandling av søknadene

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området.

Sykehjemmet har regelmessig kontakt med tilsynslegen, det er avsatt fast tid en gang i uken og legen kan i tillegg kontaktes ved behov for akutthjelp.

Tannlege tilser beboerne ved behov.

Merknad 1

Det var utarbeidet skriftlige prosedyrer for en del områder i henhold til kvalitetsforskriften, men her gjenstod en del arbeid før en kan si at virksomheten har tilfredstillende prosedyrer på alle områder.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området.

Kommunen har utarbeidet prosedyrer for legemiddelhåndtering, som ble fulgt. Begrenset delegasjonsvedtak ble gitt i de tilfeller hvor sykepleier ikke stod for utdeling av medikamenter.

Det var inngått avtale om farmasøytisk tilsyn med tidligere Sykehus apotek i Bodø.

Område 4: Journalsystem og journalføring

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området.

Journalansvarlig ved sykehjemmet var utnevnt.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Trine Skjeflo, ass. fylkelege/revisor
Benthe Westgaard, fylkessykepleier/revisjonsleder

I tillegg deltok seksjonsleder Trond Gårder fra Fylkesmannen i Nordland som observatør.