INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Systemrevisjonen ved Bindal sykehjem omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring

Helsetilsynet i Nordland har påpekt ett avvik innen de reviderte områder:

Dato: 2.mai 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bindal sykehjem i perioden 14. november 2002 - 2. mai. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland (tidligere Fylkeslegen i Nordland) gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bindal kommune har per 1. januar 2002 totalt 1 867 innbyggere. Av disse er 18,6% 67 år og eldre, mens den samme andel eldre i Nordland fylke er 14.5%.

Bindal sykehjem har fort tiden 25 institusjonsplasser fordelt på tre avdelinger. En avdeling er spesielt beregnet for beboere med demens hvor det gis mulighet for skjerming. Per i dag har sykehjemmet 19 enerom og tre dobbeltrom. Kommunen har i år startet opp arbeid med bygging av en ny sykehjemsdel og når dette arbeid er ferdig vil kommunen ha fått 10 nye sykehjemsplasser, kommunen vil da kunne tilby enerom til alle beboerne.

Det er ingen ventetid på sykehjemsplass ved utskriving fra sykehus.

Kommunen har ikke hatt spesielle problemer med å skaffe kvalifisert personell til stillingene innen pleie- og omsorgstjenesten. De siste tiårene år har kommunen i tillegg hatt en meget stabil legetjeneste og det er en fast tilsynslege ved sykehjemmet.

Sykehjemmet bærer på en meget positiv måte preg av et de har hatt et stabilt og kvalifisert personell over tid. Institusjonen gir inntrykk av at de tilbyr høy kvalitet og omsorg for beboerne.

Fortiden pågår det en prosess med omstilling innen hele pleie- og omsorgstilbudet i kommunen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Årsmelding 2001 Helse- og sosialavdelingen
• Opplæringsplan
• Virksomhetsplan for pleie og omsorg 2003-2006
• Forslag til innholdsfortegnelse av internkontrollen
• Prosedyrer
• Grunneleggende behov
• Ernæring til eldre
• Primærkontakt
• Tiltaksplan i forhold til den enkelte beboer
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring
• Avvikshåndtering
• Brevmaler
• Søknadsskjema for pleie- og omsorgstjenester
• Melding om vedtak
• Stillingsinstruks ved Bindal sykehjem
• Styrer, avdelingssykepleier, tilsynslege
• Oversikt over journalansvarlige
• Oversikt over ansatte ved Bindal sykehjem
• Kopi av 5 vedtak (fire innvilgelse av sykehjemsplass og et avslag om sykehjemsplass)
• Kvalitetsundersøkelse innen pleie- og omsorgstjenesten, gjennomført nov./des. 2002
• Basisavtale for samarbeid mellom Nord-Trøndelag fylkeskommune og Bindal kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 14. november 2002 fra Fylkeslegen i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 17. januar 2003 fra Bindal kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 11. mars 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. november 2002

Åpningsmøte ble avholdt 26. mars 2003

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring Bindal sykehjem og det ble her fremlagt ulik dokumentasjon på kvalitetssystem:

• Prosedyreperm for ulike rutiner
• Avviksperm
• Avføringslister for hver beboer
• Badelister, her fremgikk det at alle fikk tilbud om å bade en gang i uken

Tilså medisinskap og rutiner for legemiddelhåndteringen:

• Av tilsett kvalitessystem for legemiddelhåndtering fremgikk det at det var klare dokumenterte ansvarslinjer og gode rutiner i tråd med myndighetskrav
• Oversiktlig og ryddig i medisinskap, legemidler ble oppbevar forsvarlig
• Det ble ført egne lister for bruk av A og B legemidler
• Skriftlige rutiner for utlevering av legemidler av andre enn sykepleier
• Egen perm for medikamenthåndtering
• Avvikssystem for medikamenthåndtering
• Klare rutiner i forhold til eventuelt medisiner
• Alle sykepleierne hadde egne nøkler til medisinskap, hjelpepleierne med delegasjon hadde nøkler til medisintrallen

Tilså journalsystem og journalføring:

• Av de 6 tilfeldig valgte legejournaler (datajournaler) fremgikk det at det ble ført fortløpende journaler bla. inneholdt medikament ordinasjon, lab. ark, epikriser. Kun legen hadde tilgang på datajournalen. Av dokumentasjon fremgikk det at beboerne ble regelmessig fulgt opp av lege
• Sykepleierkardex ble ført fortløpende rapport, her fremgikk det at alle beboere hadde primærkontakt. Det var startet opp et arbeid med å kartlegge grunnleggende behov for den enkelte beboer, primærkontakten var ansvarlig for dette arbeidet
• Årskontroller var dokumentert i egen bok
• Egen bok for legeundersøkelser hvor sykepleierne noterte ned aktuelle problemstillinger rundt denne enkelte beboer før ukentlig legevisitt
• Perm for fysioterapeut, her fremgikk ulike behandlingsopplegg/treningsopplegg for beboerne
• Journaler og sensitive pasientopplysninger ble oppbevart forsvarlig i låsbart arkivskap

Sluttmøte ble avholdt 26. mars 2003.

Område 1: Saksbehandling ved tildeling og avslag om sykehjemsplass

Avvik 1

Vedtak som fattes i Bindal kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, og forvaltningsloven § 24 og § 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

De tilsendte vedtakene Helsetilsynet i Nordland har gjennomgått inneholder mangelfull hjemmelshenvisning, jf forvaltningsloven § 25 første ledd.

Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie).

Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.

Vedtak om avslag på sykehjemsplass er mangelfullt begrunnet, jf. forvaltningsloven § 24 første ledd, første og annet punktum, jf. § 25.

I et av de tilsendte vedtakene er avslaget begrunnet med: ”For å få tildelt sykehjemsplass må du ha et omfattende pleie- og omsorgsbehov”.

Forvaltningsloven § 24 og § 25 krever at vedtak skal være begrunnet. Begrunnelsen skal både inneholde hjemmelshenvisning, gjengivelse av fakta, samt en redegjørelse for skjønnsutøvingen.

Begrunnelsens hovedformål er å sikre en lovmessig og rettferdig forvaltning. Det vil si at den skal være til hjelp for den vedtaket gjelder. Når vedkommende skal ta stilling til om hun eller han skal påklage vedtaket, er det ikke nok å kjenner til slutningen, vedkommende skal også ha kjennskap til de faktiske omstendigheter som er lagt til grunn, jf. forvaltningsloven § 25 andre ledd. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.

Det er viktig for den som har søkt om opphold på sykehjem å få brakt på det rene hva han faktisk har fått tilbud om.

I vedtaket blir det ikke vist til hva det er søkt om, og en kan derfor ikke av vedtaket se hvorvidt det er tale om en innvilgelse eller et delvis avslag på søknaden.

Dersom det er tale om et delvis avslag på søknaden, for eksempel der det er søkt om langtidsopphold og søker har fått innvilget et korttidsopphold, er dette et delvis avslag som skal begrunnes.

Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgangen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.

Vedtak som ble fremlagt gav ikke opplysning om at klage kan fremlegges og behandles av to instanser, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.

I vedtaket må det tas inn opplysning om at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er kommunalt klageorgan, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd.

Deretter må det opplyses om at vedtaket kan påklages til Helsetilsynet i Nordland. Det må presiseres at klager har mulighet for dette først når vedtaket er behandlet av kommunalt klageorgan, jf. § 2-4 andre ledd.

De tilsendte vedtakene hadde opplysninger om klagefrist, men den var oppgitt å være tre, og ikke fire uker som i kommunehelsetjenesteloven § 2-4 tredje ledd.

Under tilsynsbesøket ble det fremlagt nye maler for vedtak hvor klagefristen var endret til fire uker.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området.

Det henvises her til sykehjemmets egen dokumentasjon og våre verifikasjoner på området.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området.

Kommunen har utarbeidet prosedyrer for legemiddelhåndtering, som ble fulgt. Begrenset delegasjonsvedtak ble gitt i de tilfeller hvor sykepleier ikke stod for utdeling av medikamenter.

Det var inngått avtale mellom Namdal sykehus og Bindal kommune om farmasøytisk tilsyn.

Det henvises her til sykehjemmets egen dokumentasjon og våre verifikasjoner på området.

Område 4: Journalsystem og journalføring

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området.

Journalansvarlig ved sykehjemmet var utnevnt.

Det henvises her til sykehjemmets egen dokumentasjon og våre verifikasjoner på området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:

• Benthe Westgaard, fylkessykepleier/revisjonsleder
• Berit Hultgren, urist/revisor