Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Brønnøysund fødestue drives av Brønnøy kommune etter avtale med Helgelandssykehuset HF (tidligere Nordland fylkeskommune).

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende deler av internkontrollsystemet:

• Organisering
• Kompetanse
• Avvikshåndtering

Spesielt ble dette relatert til følgende områder:

• Seleksjon av gravide til fødsel ved fødestua
• Journalføring
• Håndtering av komplikasjoner ved fødsel

Fylkeslegen har funnet 1 avvik innen de reviderte områdene.

Avvik:

Brønnøy fødestue har ikke et helhetlig og fungerende internkontrollsystem.

Dato: 08.04.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Brønnøysund fødestue i perioden 13. mai 2002 - 08. april 2003. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 2002.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Brønnøysund fødestue har 8 senger. Fødestuen benyttes hovedsakelig av kommunene Brønnøy, Vega og Sømna; som har et samlet innbyggertall på ca. 11 000. Kvinner fra kommunene Vevelstad og Bindal føder av og til også ved fødestuen. Disse to kommunene har et samlet innbyggertall på ca. 2 400. Fødestuen er samlokalisert med Brønnøy sykehjem og Brønnøy helsesenter.

Lokale fødestuer er definert som spesialisthelsetjenestens ansvar, og det er Helgelandssykehuset HF som er ansvarlig for fødestuetilbudet i Brønnøysund.

Nærmeste sykehus befinner seg i Sandnessjøen, ca. 6 mil og to ferger unna. Ved akutte situasjoner rekvireres eventuelt luftambulanse. Både ambulansehelikopter og -fly har base ved Brønnøysund lufthavn. Bindal kommune benytter i stor grad Namdal sykehus som sitt lokalsykehus.

Brønnøysund fødestue tar i mot førstegangsfødende. I 2001 var det 57 fødsler ved fødestuen av til sammen 136 fødsler i Brønnøy, Vega og Sømna. (Én kvinne fra Vevelstad fødte ved fødestuen og ingen fra Bindal.) Ingen barn ble overflyttet til barneavdeling. Én kvinne ble overflyttet sykehus i fødsel og én etter fødsel.

Fødestuen har 4,5 jordmorstillinger og 4,5 hjelpepleierstillinger. På tilsynstidspunktet høsten 2002 var det imidlertid kun personell i 2,5 av jordmorstillingene. Normal bemanning var forventet å være på plass igjen fra 1. januar 2003. Jordmor er kontinuerlig på vakt. Hvis hun må følge en fødende til sykehus, forsøker man å få tak i en jordmor som har fri som kan overta vakten ved fødestuen. Hvis dette ikke lykkes, informeres vakthavende lege, som så må overta ansvaret for fødestuen. Rutinen er skriftlig nedfelt.

Gynekolog ved Helgelandssykehuset Avd. Sandnessjøen er systemansvarlig ved fødestuen. Det er ikke klarlagt hvem som er medisinsk faglig ansvarlig lege for fødestuen.

Brønnøysund fødestues og Brønnøy kommunes dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for kommunens helse- og sosialtjeneste
• Målsetting for kommunens helse- og sosialsektor
• Bemanningsplan/ stillingsoversikt for Brønnøysund fødestue og legetjenesten i Brønnøy kommune
• Funksjonsbeskrivelser for avdelingsjordmor, jordmor og hjelpepleier/ barnepleier
• Årsmelding 2001 for Brønnøysund fødestue
• En utvidet innholdsfortegnelse for kvalitetssikringspermen ved Brønnøysund fødestue (kap 1 mål for virksomheten, kap 2 organisering, kap 3 oversikt over relevant lovverk, kap 4 sikring av nødvendig kompetanse, kap 5 avvikshåndtering, kap 6 internt tilsyn, kap 7 erfaringstilbakeføring, kap 8 prosedyrer)
• Deler av prosedyrehåndboken (faglige prosedyrer, vaktberedskap, telefonrådgivning, svangerskapsomsorg)
• Stikkordsmessig kompetanse- og opplæringsplan for Brønnøysund fødestue
• Avvikshåndteringssystemet for HMS
• Retningslinjer for Brønnøy fødestue av 29.01.01 med revisjon av 15.02.02
• Informasjon om prosjekt registrering av førstegangsfødseler på fødestuer i Norge
• Avtale av 08.01.2001 om systemansvar for Brønnøysund fødestue
• Informasjonsskriv av 29.04.2002 om ansvar for legekontroll av nyfødte
• Udatert og usignert informasjonsark om Brønnøysund fødestue

Fra Helgelandssykehuset HF er mottatt følgende dokumentasjon:

• Overordnet del av kvalitetssystemet for Helgelandssykehuset Avdeling Sandnessjøen - innholdsfortegnelse
• Informasjonsbrev av 06.06.2002 fra medisinsk direktør ved Helgelandssykehuset

For øvrig forelå på tidspunket for tilsynsbesøket følgende dokumenter:

• Avtale av 22.01.2001 mellom Nordland fylkeskommune og Brønnøy kommune om drift av Brønnøysund fødestue
• Notat av 12.07.2002 fra medisinsk direktør og systemansvarlig - momenter til stillingsbeskrivelser for leger i Brønnøy kommune med ansvar for Brønnøysund fødestue
• Brev av 12.07.2002 fra medisinsk direktør til Helse Nord RHF vedr. medisinsk faglig ansvarlig ved fødestuer
• Brev av 06.09.2002 fra helse- og sosialsjef i Brønnøy kommune til samarbeidsutvalget for leger i kommunen med funksjonsbeskrivelse for leger med ansvar for Brønnøysund fødestue

Tilsendt etter tilsynsbesøket 10.09.2002:

• Informasjonsperm til nyansatte i Brønnøy kommune
• Bruk av handlingsplan for helse- og sosialpersonell 2002
• Informasjonsbrosjyren Velkommen til Fødestua
• Godkjente funksjonsbeskrivelser for avdelingsjordmor, jordmor og hjelpepleier/ barnepleier
• Sjekkliste for vikarer/ nytilsatte ved Brønnøysund fødestue - udatert og usignert

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 13.05.2002 fra Fylkeslegen til Brønnøy kommune og Helgelandssykehuset HF med varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon
• Brev av 31.05.2002 fra Brønnøy kommune med dokumentoversendelse
• E-post av 06.06.2002 fra Helgelandssykehuset HF med etterspurt informasjon
• Brev av 19.08.2002 fra Fylkeslegen med program for tilsynet
• Brev av 21.08.2002 fra Helgelandssykehuset Avdeling Sandnessjøen med oversendelse av dokumentasjon

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. mai 2002.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 10. september 2002 kl 08:30 – 08:50.

Intervjuer - 7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner og befaring

Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved Brønnøysund fødestue:

• De tre siste pasientjournalene, herunder helsekort for gravide, ble gjennomgått med hensyn til utfylling
• Det ble undersøkt om prosedyrepermer finnes tilgjengelige på vaktrom
• Det ble undersøkt om avviksmeldinger fylles ut
• Omvisning på fødestuen

Sluttmøte ble avholdt 10. september 2002 kl 15:15 – 16:00.

Avvik 1

Brønnøysund fødestue har ikke et helhetlig og fungerende internkontrollsystem.

Dette avviker fra lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd.

§ 3 i tilsynsloven omhandler plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll:

”Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten”.

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

Organisering

Fødestuen er kommet et godt stykke på vei med å utarbeide et internkontrollsystem for virksomheten - dokumentert i kvalitetssikringspermen. Arbeidet er kommet lengst når det gjelder utarbeidelsen av faglige prosedyrer. Verken Brønnøy kommune eller Helgelandssykehuset HF har initiert eller gitt føringer for arbeidet. Det er ikke klart hvorvidt fødestuens ik-system skal linkes opp mot kommunehelsetjenestens eller sykehuset ik-system. Det savnes dermed en felles overbygging, struktur og sammenheng i systemet.

Det er ikke laget organisasjonskart for fødestuen. Fødestuen gjenfinnes ikke på Helgelandssykehuset HF sitt organisasjonskart. På organisasjonsplanen for Brønnøy kommune finnes fødestuen som en "boks" under helse- og sosialsjefen.

Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for avdelingsjordmor, jordmor og hjelpepleier/ barnepleier. Disse er imidlertid ikke godkjent. Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser for leger som har oppgaver i forhold til fødestuen.

Fødestuen har ikke en medisinsk faglig ansvarlig lege. Kommunelege I er tiltenkt oppgaven, men fremholder at han ikke er helsesjef med medisinsk faglig ansvar i kommunen, kun kommunens medisinsk faglige rådgiver.

Helgelandssykehuset HF har ikke gitt Brønnøy kommune eller Brønnøysund fødestue kravspesifikasjoner for driften eller rapporteringskrav; verken på aktivitet, økonomi eller annet. Fødestuens årsrapport sendes Brønnøy kommune. Brønnøy kommune rapporterer (uoppfordret) økonomidata til HF.

Utover overføring av penger til driften av fødestuen, er den eneste kontakten mellom Helgelandssykehuset HF og Brønnøy kommune/ fødestuen den faglige kontakt som er etablert mellom fødestuens personale og systemansvarlig lege.

Det er utarbeidet seleksjonskriterier for fødsel ved henholdsvis fødestue og sykehus. Det fremgår ikke av prosedyren når den er laget og av hvem. Prosedyrehåndboken er revidert og godkjent per 29.01.2001 av systemansvarlig lege. Det er ikke holdepunkter for at seleksjonskriteriene ikke etterleves.

Det skriftlige informasjonsmateriellet til vordende mødre omtaler ikke hvilken kompetanse fødestuen har (og hvilken den ikke har) dersom det skulle oppstå komplikasjoner under fødselen.

Kompetanse

Brønnøy kommune har et introduksjonsprogram for nyansatte. Dette programmet omfatter ikke de faglige oppgaver den ansatte skal utføre.

Fødestuen har en sjekkliste på én A4-side for vikarer og nyansatte. Sjekklisten er (slik vi ser det) en huskeliste for vakthavende jordmor. Den kan ikke oppfattes som et introduksjonsprogram. Ved intervjuene ble det vist til at internkontrollpermen, hvor en stor del av innholdet er faglige prosedyrer, kan fungere som introduksjonsprogram.

Nyansatte leger eller legevikarer i kommunen får ingen opplæring eller introduksjon når det gjelder fødestuen, selv om vakthavende lege både skal kontaktes ved komplikasjoner og skal overta jordmorvakten i gitt tilfeller (se kap 2). Det er opp til den enkeltes eget initiativ å gjøre seg kjent med fødestua og driften der.

Brønnøysund fødestue har en opplærings- og kompetanseplan med fire pkt.; 1. hospitering for jordmødre, 2. årlig kurs for jordmødre og hjelpepleiere, 3. kjøpe inn bøker/ tidsskrifter og videoer, 4. akupunkturutdanning for alle jordmødre. Det foreligger ikke en kompetanseplan bygd på kartlegging av på hvilke områder det er behov for kompetansehevning, hva som skal prioriteres mv.

Rosa nyfødt kurs arrangeres fire ganger årlig. Kommunes leger deltar bare til dels på disse.

Jordmødrene hospiterer ikke regelmessig ved fødeavdeling. En viser til anbefalinger i Statens helsetilsyns utredningsserie 1-97 Faglige krav til fødeinstitusjoner, IK-2565.

Avvikshåndtering

Kvalitetssikringspermen har i innholdfortegnelsen et kapittel for avvikshåndtering. Det finnes en prosedyre for avvikshåndtering som gjelder HMS, ikke avvik fra faglige prosedyrer eller andre deler av internkontrollsystemet for fødestuevirksomheten. I tillegg finnes det en prosedyre for fødeavdelingen vedr. hvor avviksmelding skal sendes. Prosedyren definerer ikke hva som er å oppfatte som avvik som skal meldes. Ved faglige avvik skal meldingen gå til jordmorfaglig ansvarlig og/ eller systemansvarlig lege. Ved andre avvik skal ansvarlig leder ha melding og det skal gå kopi til helse- og sosialsjefen. Bruken av avviksmeldinger er ikke utbredt. Det skjer ingen videre skriftlig håndtering av ev. meldte avvik. Sykehusets kvalitetsutvalg har ikke behandlet avviksmeldinger fra fødestuen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege/ revisjonsleder Eli Løkken
Seniorrådgiver/ revisor Kjell Hjelle
Fylkessykepleier/ fagrevisor (jordmor) Anne Eli Wangen