INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

• barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging
• samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas
• det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

Fylkeslegen har påpekt to avvik og en merknad innen de reviderte områder.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Dønna kommune i perioden 17. juli 2002- 24. januar 2003. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Dønna kommune hadde pr.1. januar 2002 i alt 1595 innbyggere, av disse er 419 barn og unge under 20 år. Det er ikke gjort noen kartlegging over hvor mange i denne gruppen som har psykiske lidelser med behov for tjenester fra kommunens helsetjeneste.

Legetjenesten i kommunen består av to leger og en turnuslege. Store deler det siste år har kun en av de faste legene vært i arbeid i kommunen.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har ansatt 1 helsesøster i 80% stilling samt jordmor i 20 % stilling.

Dønna kommune er en øykommune. Kommuneadministrasjon ligger på Solfjellsjøen hvor også kommunens legekontor og Dønna helsestasjon er plassert.

Det er fem barne- og ungdomsskoler i kommunen, Midtbygda Sentralskole er den største skolen og her har helsesøster fast kontortid en gang i uken. De øvrige skoler får besøk av helsesøster ved behov.

Kommunen har ikke egen videregående skole.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Opptrappingsplan for psykisk helse 2001 - 2006
• Årsmelding helse, sosial og omsorg
• Utkast til innholdsfortegnelse for kvalitetssystem innen helsestasjon og skolehelsetjenesten
• Utkast til stillingsbeskrivelse for kommunelege I

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen av 17. juli 2002, varsel om tilsyn
• Brev fra Fylkeslegen av 17. juli 2002, med forespørsel om opplysninger fra pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) og barneverntjenesten (BVT)
• Oversendelsesbrev av 25. september 2002 fra PPT med retur av spørreskjema samt "Rutiner i forbindelse med utredning av AD-HD" og "Om ansvar for utarbeidelse av individuelle planer etter helselovgivningen"
• Brev fra Fylkeslegen av 30. september 2002, program for tilsynsdagen
• Oversendelsesbrev fra Dønna kommune 22. oktober 2002, vedlagt div. etterspurt dokumentasjon

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. juli 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 18. november 2002.

Intervjuer
4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført

• 6 siste journaler fra helsestasjon/skolehelsetjenesten på barn og unge som var henvist til BUP. Alle barn/elever var drøftet og vurdert av helsesøster og helsestasjonslege/ fastlege før henvisning til BUP. Det fremkom ikke av journalen om det var sendt kopi til fastlegen. Helsestasjonslege og fastlege er imidlertid som regel samme person. Det fremkom at det var sendt kopi fra BUP til henvisende instans når barnet/eleven fikk første konsultasjon ved BUP. Det manglet epikrise fra BUP ved avsluttet behandling i 5 av helsekortene. Et av helsekortene inneholdt referat fra ansvarsgruppemøte.
• 2 journaler på barn født 98 (4åringer)
• 2 journaler på barn født 94 (3. klasse)
• 2 journaler på barn født 87 (9. klasse)
• Det fremgikk av de 12 ovennevnte journalene at alle barn/ungdom hadde fått tilbud om helseundersøkelser i henhold til anbefalinger i veileder IK-2617.
• Referat møte i foreldreveiledningsgruppen
• Deler fra av internkontroll:
  - innholdsfortegnelse for oppbygging av internkontrollsystem i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, permen inneholdt forslag til enkelte prosedyrer. Innholdsfortegnelsen var ikke oppdatert i henhold til ny helselovgivning
  - informasjonsskriv om helsestasjon for ungdom
  - informasjonsskriv om skolehelsetjenesten
  - skjematisk oversikt over årsplan for skolehelsetjenesten i henhold til kortversjon i veileder IK-2617

Sluttmøte ble avholdt 18. november 2002

5. Reviderte områder og funn

Internkontroll

Avvik:

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Tilsynsloven § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom av kommunens egen dokumentasjon at helsestasjons- og skolehelsetjenesten ikke har utarbeidet et internkontrollsystem
• Det forelå et utkast til innholdsfortegnelse til deler av et internkontrollsystem for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Denne var imidlertid ikke ajour i forhold til gjeldende helselovgivning og det var ikke laget prosedyrer i henhold til innholdsfortegnelsen
• Gjennom intervju fremkom det at Dønna kommune i liten grad har fulgt opp myndighetskravet om å etablere internkontrollsystem innen de reviderte områdene. Videre ble det opplyst at det ikke foreligger noen konkrete planer for å utvikle et slikt system
• Tilsendt organisasjonskart var ikke kjent blant de ansatte
• Gjennom intervju fremkom det at det var uklarhet i organisasjon hvor ansvar og myndighet reelt var plassert
• Kommunen mangler et system for håndtering av avvik

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknader innen dette området:

• Kommunen har over tid hatt stabilt helsepersonell inn helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Det er en liten, oversiktlig kommune som har 100% oppmøte på helsestasjon
• Helsestasjons- og skolehelsetjenesten gir tilbud i henhold til veileder for tjenestene, første leveår innkalles barn oftere til konsultasjon enn veilederen anbefaler
• Foreldre som ikke møter med barn til konsultasjon på helsestasjon får ny skriftlig timeavtale. Dersom familien ikke møter tar helsesøster telefonisk kontakt med familien
• Helsesøster har fast kontortid ved den største barne- og ungdomsskolen i kommunen
• Det er etablert helsestasjon for ungdom i kommunen
• Det er lege som formelt henviser aktuelle barn/unge til BUP
• Kommunen har personell med nødvendig kompetanse innen helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Område 2: Om samarbeidet om barn og unge med psykiske problem ivaretas

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik:

• Dønna kommune er en liten oversiktlig kommune.Det fremkom i intervju at helsetjenesten tar kontakt med aktuelle samarbeidspartnere ved behov i enkeltsaker
• Gjennom intervju fremkom det at i de tilfeller det er etablert ansvarsgrupper rundt barn/ungedom fungerer samarbeidet og tilbakemeldingen mellom etatene
• Meldeplikten til barnevernet er kjent

Merknad

Kommunehelsetjenesten har i liten grad etablert et strukturert tverrfaglig samarbeid med andre instanser vedrørende barn og unge med psykiske problem.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Kommunehelsetjenesten har i liten grad etablert planmessige samarbeidsrelasjoner med andre instanser. Dette gjenfinnes også i svarene fra PPT og barnevern
• Det fremkom i intervju at det ikke er noe fast system for gjensidig utveksling av informasjon og samarbeid med PPT og barnevern
• Barn som er henvist fra helsetjenesten til BUP blir etter henvisning i liten grad fulgt opp i egen kommune
• BUP gir kun veiledning i enkeltsaker og da etter initiativ fra helsetjenesten (helsesøster)
• Kommunen har ikke nedfelt noen overordnet plan for tverrfaglig samarbeid, det er heller ikke nedfelt rutiner eller prosedyrer på dette område

Område 3:  Om det utarbeides individuelle planer for barn og ungdom med psykiske problem

Avvik:

Barn og unge med psykiske problem som har behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke utarbeidet individuell plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a og forskrift om individuelle planer § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen kan i liten grad dokumentere at det arbeides systematisk for å utarbeide individuelle planer for barn og ungdom med psykiske problem
• Hovedansvaret for utarbeidelse av individuelle planer er tillagt en bestemt person innen pleie- og omsorgsetaten. Helsetjenesten innen de reviderte områder har ikke vært involvert i utarbeidelse av individuelle planer
• Ansvarsplasseringen som kommunen har gjort for utarbeidelse av individuell plan var i liten grad kjent for de ansatte innen de reviderte områder
• Kommunen har ingen nedskrevne prosedyrer eller rutiner for oppfølging av innholdet i individuelle planer

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Solveig Mollnes, underdirektør - revisjonsleder
Benthe Westgaard, fylkessykepleier- revisor
Torunn Alveng, psykiater - revisor