Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver resultatet av Fylkeslegens tilsyn med Nordlandssykehuset HF Lofoten. Sykehuset i Lofoten har tidligere hatt fødeavdeling. I 1997-1998 ble det ved sykehuset gjennomført et eget prosjekt med jordmorstyrt fødeenhet/fødestue i lokalsykehus. Nordland fylkesting vedtok i 2000 etter at prosjektet var vurdert som vellykket at virksomheten skulle fortsette som utprøvd i prosjektperioden. Tilsynet omfattet fødeenheten og er gjennomført som systemrevisjon. Gjennom tilsynet framkom det at hovedforskjellen når det gjelder fødeenheten i forhold til tidligere fødeavdeling er at ca. 1/3 av fødslene nå selekteres til Kvinneklinikken i Bodø.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende deler av internkontrollsystemet:

• Organisering
• Kompetanse
• Avvikshåndtering

Spesielt ble dette relatert til følgende områder:

• Seleksjon av gravide til fødsel ved fødestua
• Journalføring
• Håndtering av komplikasjoner ved fødsel

Fylkeslegen har funnet 1 avvik og gitt 1 merknad innen de reviderte områdene.

Avvik:

Nordlandssykehuset HF Lofoten, fødeenheten, har ikke et helhetlig og fungerende internkontrollsystem. Institusjonens kvalitetssystem på overordnet nivå synes i liten grad å være implementert ved fødeenheten, og det er ikke utviklet et helhetlig internkontrollsystem ved fødeenheten i forhold til den nye driftsformen med jordmorstyrt fødeenhet/fødestue i lokalsykehus.

Merknad:

Den statistikken som ble fremlagt viste at det ble foretatt flere keisersnitt (15) i Lofoten i 2001 enn under hele prosjektperioden 1997-98. I 1999 var det 6 sectioer ved sykehuset i Lofoten. Totalt for 2000-01 ble det i Lofoten utført 20 keisersnitt mot 13 i perioden 1997-98, selv om totalt fødselstall for Lofoten var 475 i toårsperioden 2000-01 mot 628 i 1997-98. Blant fødende fra Lofoten ble det i løpet av 2000-2001 foretatt 44 keisersnitt ved sykehuset i Bodø mot 61 i prosjektperioden 1997-98.

Til tross for de seleksjonskriterier som er utviklet og lagt til grunn ved vurderinger var det i 2000 25 fødende og i 2001 16 fødende som ble overflyttet akutt fra sykehuset i Lofoten til Bodø. Det er ikke oppgitt antall akutt overflyttede i 1999.

Virksomheten bør gjennomgå disse resultatene og vurdere hvorvidt denne utviklingen skyldes at fødeenheten ved Nordlandssykehuset HF Lofoten ikke har gode nok seleksjonskriterier, slik at kriteriene må forbedres ytterligere, om de etablerte seleksjonskriteriene ikke etterleves eller om tallene er uttrykk for tilfeldig variasjon.

24. mars 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset HF Lofoten i perioden 21. mai 2002 - 24. mars 2003. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Nordlandssykehuset Lofoten har lokalsykehusfunksjon for 4 kommuner i Lofoten (tils. ca. 23.000 innbyggere). Etter helseforetaksreformen er tidligere Lofoten sykehus en del av Nordlandssykehuset HF og inntil videre ”egen resultatenhet” med ass. sykehusdirektør som leder. Det er imidlertid gjennomført noen elementer i integreringsprosessen med resten av Nordlandssykehuset, bl.a. er det etablert felles kvalitetsutvalg.

Sykehuset i Lofoten har hatt fødeavdeling. I 1997-1998 ble det ved sykehuset gjennomført et eget prosjekt med jordmorstyrt fødeenhet/fødestue i lokalsykehus. Enheten har da vært ledet av avdelingsjordmor. Nordland fylkesting vedtok i 2000 etter at prosjektet ble vurdert som vellykket at virksomheten skulle fortsette som utprøvd i prosjektperioden.

Jordmødre ved fødeenheten har deltidsstillinger i kommunehelsetjenesten i lofotkommunene. Vågan kommune har egen deltidsstilling for jordmor. Svangerskapskontroller foregår i kommunehelsetjenesten. Kontroller ved sykehuset/fødeenheten finner sted kun etter henvisning fra primærhelsetjenesten, bortsett fra at de gravide får tilbud om kontroll ved fødeenheten 2 ganger i løpet av graviditeten, dvs. henvisning for ultralydundersøkelse og i uke 36 for ”endelig” valg av fødested.

De nyfødte undersøkes av lege 2 ganger før utreise.

Fødeenheten ledes av avdelingsjordmor. En gynekolog har det medisinskfaglige ansvar og systemansvar. Fødeenheten har tilknyttet gynekolog med tittel avdelingsoverlege. Det er kontinuerlig bakvakt med enten gynekolog eller sectiokyndig kirurg, og det er kontinuerlig anestesilegeberedskap. 2 kirurgiske overleger ved sykehuset deltar i denne vaktordningen. Pga. sykdom har det vært ustabilitet i avdelingsoverlegestillingen for fødeenheten siste året. Ved gynekologs fravær leies det inn vikar (gynekolog).

Fødeenheten skal ha kun planlagte normale fødsler og selekterer risikogravide til Nordlandssykehuset HF Bodø. Det er utarbeidet omfattende kriterier for seleksjon av gravide/fødende i Lofoten til fødsel ved henholdsvis fødeenheten i Lofoten eller Kvinneklinikken i Bodø, og ca. 1/3 av disse fødslene skjer nå i Bodø.

Fødeenheten har både gjennom tidligere prosjektperiode og senere vært positive til innsyn og ekstern evaluering av virksomheten gjennom en form for ”audit”/ ”forløsningsmøter” 1-2 ganger i året der man gjennomgår de fødsler som har funnet sted ved fødestua.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Nordlandssykehuset HF på overordnet nivå
• Introduksjon av nytilsatte/vikarer på føden, inkl.sjekkliste for nytilsatte og div. grunnlagsinformasjon, bl.a. vedr. organisering av driften, personalstaben, div. prosedyrer m.v.
• Innhold i svangerskapskontrollene
• Seleksjonskriterier
• Funksjonsbeskrivelser ass. avdelingsjordmor og avdelingsjordmor
• Rutinebeskrivelser for dagvakt m.v.
• Prosedyrer/rutiner for barnepleiere
• Kvalitetshåndbok på overordnet nivå for Nordlandssykehuset HF Lofoten (tidligere Lofoten sykehus) inkl. organisasjonskart (dette er fra 1998 før den nye foretaksorganiseringen)
• Personaloversikt (vedlegg til budsjettet 2002)
• Budsjett 2002

Framlagt under tilsynsbesøket 27.09.02;

• Statistikk over fødsler, akutte overflyttinger, sectio m.v. ved Lofoten sykehus og Nordland Sentralsykehus vedr. fødende fra Lofoten i 2000 i 2001
• Brosjyren: ”Svangerskapskontrollene i Lofoten” (informasjon til gravide)
• I ettertid har Fylkeslegen fått tilsendt et ark (mottatt her 08.10.02) med oversikt over ”Lofotkvinner ved NSS 2000 og 2001”

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 21. mai 2002 fra Fylkeslegen til Nordlandssykehuset HF med varsel om tilsyn, samt anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon
• Brev av 28. juni 2002 fra Nordlandssykehuset HF Lofoten med dokumentoversendelse
• Brev av 23. august 2002 fra Fylkeslegen til Nordlandssykehuset HF med informasjon om ny dato for tilsynet
• Brev av 13. september 2002 fra Fylkeslegen med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. mai 2002.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 27. september 2002 kl 08:30 – 08:50.

Intervjuer - 8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner og befaring

Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved Nordlandssykehuset HF Lofoten, fødeenheten:

• 3 pasientjournaler, herunder helsekort for gravide, ble gjennomgått med henblikk på føring av journal
• Prosedyrepermer (fellesdokumenter, avdelingsdokumenter) finnes tilgjengelige på vaktrom. ”Resultat”-/”avviks”-perm ble sjekket
• Pasientinformasjonsbrosjyre vedr. fødeenheten ble forevist. Denne sier noe om svangerskapskontrollene og tilbudet ved fødeenheten og at den gravide kan velge Lofoten eller Bodø som fødested
• Omvisning på fødeenheten

Sluttmøte ble avholdt 27. september 2002 kl 14:15 – 14:45.

Avvik 1

Nordlandssykehuset HF Lofoten, fødeenheten, har ikke et helhetlig og fungerende internkontrollsystem. Institusjonens kvalitetssystem på overordnet nivå synes i liten grad å være implementert ved fødeenheten, og det er ikke utviklet et helhetlig internkontrollsystem ved fødeenheten i forhold til den nye driftsformen med jordmorstyrt fødeenhet/fødestue i lokalsykehus.

Dette avviker fra lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd.

”§ 3. Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.”

Følgende observasjoner danner grunnlaget for at Fylkeslegen fant å måtte konstatere avvik på dette punkt:

Organisering

Etter helseforetaksreformen er tidligere Lofoten sykehus en del av Nordlandssykehuset HF men inntil videre ”egen resultatenhet” som ledes av ass. sykehusdirektør. Gjennom intervjuer framkom det at ass. sykehusdirektør rapporterer til foretaksdirektør og ikke direkte til styret. Det er gjennomført noen elementer i integreringsprosessen med resten av Nordlandssykehuset HF, bl.a. er det etablert felles kvalitetsutvalg. Gjennom intervjuer framkom det at det ikke er gitt spesielle føringer for utarbeidelse av internkontrollsystem ved fødeenheten basert på ny organisering etter helseforetaksmodellen. Tidligere beslutning om videreføring av driften i samsvar med prosjekt fødestue ved lokalsykehus synes i liten grad å ha ført til utvikling av internkontrollsystem basert på ny organisering av virksomheten.

Det kunne ikke framvises et organisasjonskart som viser den nye organiseringen med jordmorledet enhet. Gjennom intervjuer framkom det at slikt organisasjonskart ikke var utarbeidet.

Det kunne ikke framvises stillingsbeskrivelser for avd.overlege/systemansvarlig lege/med-faglig ansvarlig lege ved fødeenheten, og ved intervjuer framkom det at det ikke er laget slike stillingsbeskrivelser.

Det foreligger ”funksjonsbeskrivelse” for henholdsvis avdelingsjordmor og ass.avdelingsjordmor. Imidlertid er disse fra 1996, og beskrivelsene er således ikke oppdatert etter ny organisering.

Gjennom intervjuer framkom det at det er uklarhet og ulik forståelse blant de ansatte mht. organisering, ansvar og myndighet tillagt henholdsvis avd. overlege/systemansvarlig lege og avdelingsjordmor.

Enheten er godt i gang med utarbeidelse av prosedyrer. Dette er hovedsaklig faglige prosedyrer, mens det er lite gjort vedr. organisasjons/systemdelen. Gjennom intervjuer framkom det at systemansvarlig lege ved enheten ikke har gitt føringer eller koordinert dette arbeidet som stort sett har vært drevet av avdelingsjordmor. Fødeenheten synes å ha et godt og velfungerende introduksjonsprogram for nyansatte og vikarer.

Kompetanse

Det kunne ikke framvises noen kompetanse- eller opplæringsplan for Nordlandssykehuset HF Lofoten, fødeenheten. Gjennom intervju framkom det at det ikke er laget slik plan, men det gjennomføres regelmessig ”rosa nyfødt”- kurs 3-5 ganger pr. år.

Jordmødre hospiterer ikke ved større fødeavdelinger. Det er heller ikke laget systematisk opplegg for eller lagt til rette for regelmessig slik hospitering.

Kirurgiske overleger som inngår i bakvakt ved fødeenheten hospiterer ikke ved større fødeavdelinger, men har lang og bred erfaring også i forhold til fødeavdeling.

Det vises til retningslinjer i Statens helsetilsyns utredningsserie 1-97 Faglige krav til fødeinstitusjoner IK- 2565

Avvikshåndtering

Gjennom intervjuer og verifikasjon framkom det at bruk av utarbeidet avviksskjema og prosedyrer for avvikshåndtering i liten grad er implementert i fødeenheten. De ansatte ga uttrykk for at de oppfatter kun alvorlige feil eller skade på pasient eller ansatt som avvik. ”Resultat”-/”avviks”-perm var tom ved gjennomsyn. Episoder som avviker fra optimal eller ordinær praksis drøftes i avdelingsmøter. Fødeenheten har imidlertid ”forløsningsmøte” en til to ganger per år der fødsler med keisersnitt, tang og vakum blir gjennomgått. Fødeenheten har både gjennom tidligere prosjektperiode og senere vært positive til innsyn og ekstern evaluering av virksomheten gjennom en form for ”audit”/ ”forløsningsmøter” 1-2 ganger i året der man gjennomgår de fødsler som har funnet sted ved fødestua.

Merknad 1: Seleksjon av gravide til fødsel ved fødestua

Den statistikken som ble fremlagt viste at det ble foretatt flere keisersnitt (15) i Lofoten i 2001 enn under hele prosjektperioden 1997-98. I 1999 var det 6 sectioer ved sykehuset i Lofoten. Totalt for 2000-01 ble det i Lofoten utført 20 keisersnitt mot 13 i perioden 1997-98, selv om totalt fødselstall for Lofoten var 475 i toårsperioden 2000-01 mot 628 i 1997-98. Blant fødende fra Lofoten ble det i løpet av 2000-2001 foretatt 44 keisersnitt ved sykehuset i Bodø mot 61 i prosjektperioden 1997-98.

Til tross for de seleksjonskriterier som er utviklet og lagt til grunn ved vurderinger var det i 2000 25 fødende og i 2001 16 fødende som ble overflyttet akutt fra sykehuset i Lofoten til Bodø. Det er ikke oppgitt antall akutt overflyttede i 1999.

Dersom man ser samlet på antall sectioer i Lofoten og antall fødende akutt overflyttede til Bodø og dividerer dette antallet på antall fødsler ved fødeenheten i Lofoten pluss antall akutt overflyttede, viser det seg at både i 2000 og 2001 fikk mellom 10 og 15 % av de gravide som var selektert til fødsel ved fødeenheten i Lofoten behov for sectio der eller akutt overflytting til Bodø.

Virksomheten bør gjennomgå disse resultatene og vurdere hvorvidt denne utviklingen

skyldes at fødeenheten ved Nordlandssykehuset HF Lofoten ikke har gode nok seleksjonskriterier, slik at kriteriene må forbedres ytterligere, om de etablerte seleksjonskriteriene ikke etterleves eller om tallene er uttrykk for tilfeldig variasjon.

Det antas at virksomheten nå har tall også for 2002, slik at det er mulig å vurdere hvordan dette forholdet har utviklet seg senere.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

Det er utarbeidet omfattende seleksjonskriterier og opplegg for seleksjon av gravide/fødende til fødested i Lofoten eller ved Kvinneklinikken i Bodø.

Fødeenheten har gynekolog som ”avdelingsoverlege”. Det er kontinuerlig bakvakt med enten gynekolog eller sectiokyndig kirurg, og det er kontinuerlig anestesilegeberedskap.

2 kirurgiske overleger ved sykehuset deltar i denne vaktordningen. Pga. sykdom har det vært ustabilitet i avd. overlegestillingen for fødeenheten siste året. Ved gynekologs fravær leies det inn vikar (gynekolog).

Framlagte tall for 2000 og 2001 tyder på økning i antall keisersnitt ved fødeenheten, og henholdsvis 25 og 16 fødende ble disse årene akutt overflyttet til Bodø. Flere av de intervjuede gir uttrykk for at hovedforskjellen på fødeenheten i forhold til tidligere fødeavdeling er at ca. 1/3 av fødslene nå selekteres til Bodø.

Pasientinformasjonsbrosjyre vedr. fødeenheten ble forevist. Denne sier noe om svangerskapskontrollene og tilbudet ved fødeenheten og at den gravide kan velge Lofoten eller Bodø som fødested. Brosjyren gir i liten grad opplysninger om risikoforhold som bør tas med i vurderingen når den gravide skal foreta dette valget, men det ble opplyst ved intervju at dette tas opp ved dialog med den enkelte gravide.

I prosjektperioden 1997-98 ble til sammen 628 kvinner fra Lofoten forløst enten ved Lofoten sykehus eller ved Nordland Sentralsykehus. Dette gjelder altså for en toårsperiode. Fødslene fordelte seg med 435 ved LS og 193 ved NSS. Av disse var ble det i toårsperioden utført 13 keisersnitt ved LS og 61 ved NSS.

I 2000 var det 234 kvinner fra Lofoten som ble forløst, herav 164 ved LS og 70 ved NSS. 25 fødende ble akutt overført fra LS til NSS. Det ble for fødende fra Lofoten i løpet av dette året utført 5 keisersnitt ved Lofoten sykehus og 25 ved NSS.

I 2001 var det 241 kvinner fra Lofoten som ble forløst, herav 182 ved LS og 59 ved NSS. 16 fødende ble akutt overført fra LS til NSS. Det ble for fødende fra Lofoten i løpet av dette året utført 15 keisersnitt ved Lofoten sykehus og 19 ved NSS.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Seniorrådgiver/revisjonsleder Kjell Hjelle
Ass. fylkeslege /revisor Eli Løkken
Rådgiver/revisor Berit Hultgren