INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakare ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring

Helsetilsynet i Nordland har påpekt ett avvik og tre merknader innen de reviderte områder.

Dato: 8.april 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lurøy sykehjem i perioden 14. november 2002 - 8.april 2003 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland (tidligere Fylkeslegen i Nordland) gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Lurøy kommune har pr. 1. januar 2002 totalt 2066 innbyggere. Av disse er 17,1 % 67 år og eldre, mens den samme andel eldre i Nordland fylke er 14.5%.

Lurøy kommune har de senere år redusert antall plasser i institusjon (sykehjemmet) og bygget ut tjenestetilbudet i den åpne omsorg. Det er i dag etablert heldøgns pleie- og omsorgskretser knyttet opp mot omsorgsleiligheter i fem ulike kretser i kommunen. Hver omsorgskrets omfatter hjemmesykepleie og hjemmehjelp og skal ledes av en avdelingssykepleier.

Kommunen har et sykehjem og dette er organisert som en del av Onøy/Lurøy omsorgskrets, men er et tilbud til hele kommunen. Ved sykehjemmet er det nylig åpnet en egen skjermet avdeling (5 plasser) fortrinnsvis beregnet for personer med senil demens. Totalt er det 17 plasser på sykehjemmet.

Det er i alt 3 faste legestillinger i kommunen, alle stillingene er for tiden besatt og i tillegg har kommunen turnuskandidat. Sykehjemmet har fast tilsynslege en dag i uken.

Pleie- og omsorgstjenesten gjennomgår for tiden en omorganisering med spesiell fokus på bruk av personellressurser. De ansatte på sykehjemmet er oppfordret til å gjennomfører en kartlegging/ registrere av alle avvik og nesten uhell i en periode, ny bemanningsplan skal evalueres innen kort tid.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Opplæringsplan 2003 - 2006
• Helse- og sosialetatens handlingsplan
• Innholdsfortegnelse kvalitetssystem
• Utvalg av enkeltstående prosedyrer herunder avvikshåndtering
• Årsmelding for pleie- og omsorgstjenesten
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte og turnusplan
• Fire vedtak om tildeling av tjenester i henhold til kommunehelsetjenesteloven

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 14. november 2002 fra Fylkeslegen i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 22. januar 2003 fra Lurøy kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 14. februar 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. november 2002

Åpningsmøte ble avholdt 6. mars 2003

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring Lurøy sykehjem

• Referat fra pleiepersonalmøter og stabsmøte
• Perm med referat fra personalmøte
• Bok for utskriving og innskriving av pasienter
• Tilså begge medisinskap og rutiner for legemiddelhåndtering ved sykehjemmet
• Farmasøytisk tilsyn er etablert
• Tilså journalsystem og journalføring
• 6 legejournaler. Utskrift av datajournal, her fremgikk det at beboerne ble regelmessig fulgt opp. Legen bruker bærbar PC. Legejournalen oppbevares ikke på sykehjemmet.
• sykepleierkarde
• Journalansvarlig var oppnevnt for virksomheten

Sluttmøte ble avholdt 6. mars 2003.

Område 1: Saksbehandling ved tildeling og avslag om sykehjemsplass

Avvik 1

Vedtak som fattes ved innvilgelse eller bortfall av sykehjemsplass er ikke tilfredstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, § 2-4 og forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Vedtakene som er gjennomgått inneholder mangelfull/ingen hjemmelshenvisning, jf. forvaltningsloven § 25 første ledd.

Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heltdøgns omsorg og pleie).

Vedtak om tildeling av opphold på sykehjem inneholder mangelfull begrunnelse for hvorfor det er gitt korttidsopphold.

I vedtaket blir det ikke vist til hva det er søkt om, og en kan derfor ikke av vedtaket se hvorvidt det er tale om en innvilgelse eller et delvis avslag på søknaden. Dersom det er tale om et delvis avslag på søknaden, for eksempel der det er søkt om langtidsopphold og søker har fått innvilget et korttidsopphold, er dette et delvis avslag som skal begrunnes.

Begrunnelsens hovedformål er å sikre en lovmessig og rettferdig forvaltning. Det vil si at den skal være til hjelp for den vedtaket gjelder. Når vedkommende skal ta stilling til om hun eller han skal påklage vedtaket, er det ikke nok å kjenne til slutningen, vedkommende skal også ha kjennskap til de faktiske omstendigheter som er lagt til grunn, jf. forvaltningsloven § 25 andre ledd. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis. Det er viktig for den som har søkt om opphold på sykehjem å få brakt på det rene hva han faktisk har fått tilbud om.

En søknad om sykehjemsplass er besvart uten at det går tydelig fram at dette er å forstå som vedtak om avslag på søknad om sykehjemsplass.

Avslag på søknad om sykehjemsplass skal i henhold til forvaltningsloven § 24 og § 25 begrunnes. Begrunnelsen skal både inneholde hjemmelshenvisning, gjengivelse av fakta, samt redegjørelse for skjønnsutøvingen, jf. ovenfor om begrunnelsens hovedformål.

Vedtakene har uriktig informasjon om klageadgangen, jf. kommunehelsetjenestelovens § 2-4 første og annet ledd.

Kommunen benytter et standard skjema for ”melding om enkeltvedtak og om rett til å klage over forvaltningsvedtak”. Den klagemuligheten som her oppgis er ikke i samsvar med klageadgangen etter kommunehelsetjenesteloven.

I vedtaket skal det opplyses om at klage kan fremlegges og behandles av to instanser, bestående av to medlemmer. I første instans skal klagen behandles av et organ kommunestyre bestemmer, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd. Helsetilsynet i Nordland behandler klagen i annen instans, jf. § 2-4 andre ledd.

Vedtakene har opplysninger om klagefrist, men denne oppgis å være tre, og ikke fire uker som i kommunehelsetjenesteloven § 2-4 tredje ledd.

Merknad

Under intervju fremkom det at tildeling av sykehjemsplass kunne være noe tilfeldig. Det var ikke utarbeidet klare kriterier for tildeling av sykehjemsplass.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Sykehjemmet har regelmessig kontakt med tilsynslegen, det er avsatt fast tid en gang i uken og legen kan i tillegg kontaktes ved behov for akutthjelp.

Tannlege tilser beboerne ved behov.

Merknad

Det var utarbeidet skriftlige prosedyrer for en del områder i henhold til kvalitetsforskriften, men her gjenstod en del arbeid før en kan si at virksomheten har tilfredstillende prosedyrer på alle områder

Gjennom intervju fremkom det at kvalitetsforskriften var lite kjent i organisasjonen

Det fremkom under intervju at det var liten tid til fysisk aktivisering av beboerne på sykehjemmet

Det fremkom under intervju at personalet hadde det meget travelt, men at pasientene fikk dekket det mest nødvendige

Det fremkom i intervju at den bemanningsplan som for tiden ble gjennomført var en minimumsbemanning for å kunne ivareta en forsvarlig omsorgstjeneste

Område 3: Legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Det var inngått avtale om farmasøytisk tilsyn.

Merknad

Skriftlig dokumentasjon er ikke helt i tråd med gjeldene prosedyrer og rutiner i legemiddelhåndteringen. Det fremkom under intervju at det var startet et arbeid med å ajourføre skriftlige prosedyrer

Uklart hvem som har det faglige ansvar for at legemiddelhåndteringen er i tråd med regelverket

Område 4: Journalsystem og journalføring

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad

Journalansvarlig ved sykehjemmet var utnevnt, imidlertid var det uklart i virksomheten hvilke oppgaver som var tillagt den journalansvarlige

Det fremkom under intervju at innhold i journalforskriften var lite kjent

Sykepleiedokumentasjon er å anse som en del av pasientjournalen, og må således inneholde mest mulig relevante og nødvendige opplysninger. Det fremgikk ikke klart hvilke nedtegnelser som var nødvendig å gjøre i denne journalen

Fjernarkivet var jernarkiv. Fjernarkivering av journalopplysninger reguleres også av forskrift om pasientjournal

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Berit Hultgren, jurist/revisor
Benthe Westgaard, fylkessykepleier/revisjonsleder

I tillegg deltok 1. konsulent Wiveca Wilhelmsen fra Fylkesmannen i Nordland som observatør.