INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring

Helsetilsynet i Nordland har påpekt 6 avvik og en merknad innen de reviderte områder:

Følgende avvik:

• Moskenes kommune har ikke etablert internkontrollsystem på de reviderte områder
• Vedtak som fattes ved innvilgelse eller bortfall av sykehjemsplass er ikke tilfredstillende hva gjelder form og innhold.
• Det er ikke utarbeidet skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne ved Moskenes sykehjem får ivaretatt grunnleggende behov.
• Det er ikke etablert farmasøytisk tilsyn ved Moskenes sykehjem
• Legemidler oppbevares ikke forsvarlig på medisinrom
• Journalsystemet og journalføringen ved Moskenes sykehjem er ikke i tråd med regelverket

Merknad

• Det fremkom under intervju at det ikke var tilfredstillende tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter for den enkelte beboerne ved sykehjemmet

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Moskenes sykehjem i perioden 14. november 2002 - 7. mars 2003 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland (tidligere Fylkeslegen i Nordland) gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Moskenes kommune har pr. 1. januar 2002 totalt 1 282 innbyggere. Av disse er 19,7 % 67 år og eldre, mens den samme andel eldre i Nordland fylke er 14,5 %.

Helse- og sosialsjef er administrativ leder for alle deltjenester innen helse-, sosial-, pleie- og omsorgstjenester. Kommunen har nettopp avsluttet et omstillingsprosjekt, og det planlegges nå blant annet å omgjøre pleie- og omsorgstjenesten til en egen resultatenhet, dette arbeidet pågår.

Nytt sykehjem ble tatt i bruk i 1999, dette sykehjemmet erstattet to eldre institusjoner som tidligere fungerte som kombinert syke- og aldershjem.

Moskenes kommune har ved det nye sykehjemmet i alt 22 sykehjemsplasser. Sykehjemmet er delt i tre avdelinger med henholdsvis 8+8+6 plasser. Den minste avdelingen benyttes mest til korttidsopphold og rehabilitering. Det er ingen skjermet avdeling for pasienter med demens. Alle beboere har tilbud om enerom.

Av omsorgsboliger har kommunen totalt 18 boenheter, hvorav 12 er knyttet til serviceboliger m/fellesrom, samt 6 trygdeboliger.

Kommunen har pr. dato ingen ventetid på sykehjemsplass ved utskrivning fra sykehus.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Funksjonsbeskrivelser innen pleie- og omsorgstjenesten
• Bemanningsplan
• Retningslinjer for tiltaksrådet
• Rutiner for medikamenthåndtering
• Delegasjonsvedtak for utdeling av medisiner
• Kopi av siste 4 vedtak om institusjonsopphold, inkl. ett vedtak om avslag

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 14. november 2002 fra Fylkeslegen i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 14. januar 2003 fra Moskenes kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 22. januar 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

4. Gjennomføring

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. november 2002

Åpningsmøte ble avholdt 4. februar 2003

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring Moskenes sykehjem
• Møteprotokoll for tiltaksrådet, her var alle vedtak referert
• Delegasjonsvedtak på legemiddelhåndtering på en navngitt hjelpepleier
• 5 pasientjournaler
• Medisinkardex/sykepleierdokumentasjon
• Tilsett medisinrom
• Perm for lab. ark
• "Huskebok" for planlagte aktiviteter
• Perm med prosedyrer for enkelte tiltak (medisinsk/tekniske tiltak)
• Badelister for to avdelinger
• Pleieplaner for 5 beboere

Sluttmøte ble avholdt 4. februar 2003.

5. Reviderte områder og funn

Internkontroll
Internkontrollplikten har eksistert som et myndighetskrav med hjemmel i lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn (tilsynsloven) med helsetjenester siden 01.01.94. Tilsynsmyndigheten har tatt hensyn til at det tar tid å utvikle internkontrollsystem, men fra 2001 er det forventet at kommunene har etablert helhetlige og effektive systemer. Hovedkravet er at tjenesteproduksjonen er faglig forsvarlig og i samsvar med helselovgivningen for øvrig, og at virksomheten for å sikre dette både planlegges, utføres og kontrolleres på en systematisk måte. Internkontrollsystemet skal være tilpasset virksomhetens størrelse og egenart og ta hensyn til aktuelle risikoforhold ved virksomheten. Det vises for øvrig til forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Avvik 1

Moskenes kommune har ikke etablert internkontrollsystem på de reviderte områder

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Tilsynsloven § 3 hvor det heter "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom av kommunens egen dokumentasjon og gjennom intervju at virksomheten ikke har etablert et helhetlig internkontroll system for virksomheten. Det vises for øvrig til observasjoner under avvikene 2-6.

Område 1: Saksbehandling ved tildeling og avslag om sykehjemsplass

Avvik 2

Vedtak som fattes ved innvilgelse eller bortfall av sykehjemsplass er ikke tilfredstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd, samt § 2-4 første og annet ledd samt forvaltningsloven § 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Fem av vedtakene Helsetilsynet har gjennomgått har uriktig hjemmelshenvisning, kommunen hjemler sine vedtak i kommunehelsetjenesteloven § 1-1 og § 1-3 nr.5
• I vedtakene som er gjennomgått fremgår det ikke at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er et kommunalt klageorgan
• Vedtakene blir ikke utformet i henhold til egne prosedyre for saksbehandling

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik 3

Det er ikke utarbeidet skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne ved Moskenes sykehjem får ivaretatt grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift av 27. februar 1997 nr 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting (kvalitetsforskriften) § 3, 2. ledd som lyder: "For å løse de oppgaver som er nevnt foran, skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov."

Med det menes bl.a.:

• oppleve trygghet, forutsigbarhet og respekt i forhold til tjenestetilbudet
• mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg
• grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
• tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
• få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• tilpasset hjelp ved av- og påkledning
• følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• mulighet for ro og skjermet privatliv, selvstendighet og styring av eget liv
• mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
• tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter både ute og inne
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser".

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjoner ble det bekreftet at virksomhetene hadde få prosedyrer nedskrevet på ovennevnte området
• Under intervjuene kom det fram at innholdet i kvalitetsforskriften var lite kjent ned i virksomhetene og at det ikke var arbeidet noe med denne

Merknad 1

Det fremkom under intervju at det ikke var tilfredstillende tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter for den enkelte beboerne ved sykehjemmet

Område 3: Legemiddelhåndtering

Avvik 4

Det er ikke etablert farmasøytisk tilsyn ved Moskenes sykehjem

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift av 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjeneste (legemiddelforskriften) § 9 som lyder:

"1. Alle legemiddellagre i sykehjem m.v. skal minst en gang hvert kvartal tilses av farmasøytisk kandidat. Øvrige legemiddellagre skal tilses av farmasøyt to ganger årlig. Unntatt fra denne bestemmelse er allmennlegetjenesten. Tilsynsordningen skal godkjennes av fylkeslegen.

2. Ved tilsynet skal legemidlene kontrolleres med henblikk på holdbarhet, oppbevaring, bruk m.v. Det skal påses at bestemmelsene i denne forskrift blir fulgt, herunder at virksomheten ved legemiddellagrene er organisert på tilfredsstillende måte.

3. Deltjenesten skal ha rapport fra alle tilsyn. Rapporten skal forevises ansvarshavende lege og sykepleier/vernepleier".

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Det ble gjennom intervju avdekket at det ikke ble ført farmasøytisk tilsyn ved Moskenes sykehjem.

Avvik 5

Legemidler oppbevares ikke forsvarlig på medisinrom.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Legemiddelforskriften § 6 nr 3 og 5 som lyder:

3. Legemidler som er merket "i giftskap" skal oppbevares i eget skap med egen nøkkel.

5. Medisinskapene eller -rommene skal være tilstrekkelig store slik at legemidlene kan oppbevares oversiktlig.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved befaring fant en at dør på giftskap var fjernet, det fremkom under tilsynsbesøket at dette var gjort av plasshensyn.

Område 4: Journalsystem og journalføring

Avvik 6

Journalsystemet og journalføringen ved Moskenes sykehjem er ikke i tråd med regelverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal §§ 4 - 8, jf. lov om helsepersonell § 40.

I merknad til journalforskriften § 4 fremgår følgende: "I virksomheter hvor flere gjør nedtegnelser i journalen, bør det utarbeides interne retningslinjer for struktur og håndtering av journal".

Journalforskriften § 6 første ledd lyder:

"I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen, jf. helsepersonelloven § 39 andre ledd.

I merknad til helsepersonelloven § 40 fremgår følgende: "Ansvaret for å strukturere journalen innebærer at journalen må ordnes slik at den fungerer som et arbeidsverktøy i samsvar med intensjonene".

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju ble det avdekket at det ikke var utpekt en journalansvarlig ved Moskenes sykehjem
• Gjennom intervju og tilsendt dokumentasjon ble det avdekket at det ikke var etablert faste prosedyrer/rutiner for journalføring eller oppbevaring av journal
• Ved befaring fant en et uryddig journalsystem hvor det ikke klart fremgikk hvilken helsetilstand beboeren var i, eller hvilke undersøkelser denne hadde gjennomgått eller hvilke undersøkelser som var planlagt
• Gjennom intervju fremkom det at deler av helseundersøkelsene som ble gjennomført av beboerne på sykehjemmet ble ført i datajournalen ved legekontoret. Disse opplysninger fremgikk ikke klart av journalen ved sykehjemmet

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Trine Skjeflo, ass. fylkelege/revisor
Benthe Westgaard, fylkessykepleier/revisjonsleder