INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet ble utført som systemrevisjonen og omfattet følgende tema:

Om BUP-Rana har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at

• Barn og unge med psykiske problem blir vurdert, med henvisning til henvisende instans
• Pasientene gis rett prioritering
• Det utarbeides individuelle planer
• Kommunehelsetjenesten gis veiledning

Fylkeslegen har påpekt et avvik og to merknader innen de reviderte områder.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med BUP-Rana i perioden 17. juli 2002 - 29. januar 2003. Tema for tilsynet var helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i BUP-Ranas ansvarsområde. Tilsynet er del av Fylkeslegenes felles tilsyn i 2002 med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer, som er rettet både mot kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bup-Rana betjener i alt fire kommuner, Rana, Nesna, Rødøy og Hemnes. Pr. 01.01.02 var det totalt 33.294 innbyggere i dette området. Befolkningsgrunnlaget i aldersgruppen under 18 år ligger på 24 til 27,7% i disse fire kommunene.

Januar 2001 trakk Statens helsetilsyn tilbake avdelingens godkjenning til drift, og BUP-Rana ble stengt. Stenging ble begrunnet med underbemanning og mangel på faglig leder. Avdelingen ble reåpnet i mai samme år, det ble da gitt et begrenset tilbud med dispensasjon frem til ny leder ble tilsatt. I denne tiden ble BUP-Rana drevet under faglig og administrativ ledelse fra VOP- Rana. I løpet av året 2001 ble flere fagpersoner tilsatt og ny faglig leder tiltrådte 20. august 2001. Ved årskifte 2001/2002 var 7 av 9 fagstillinger besatt, inklusiv lege i deltid. I løpet av høsten ble ny organisering av psykiatrien ved Rana sykehus gjennomført. BUP-Rana ble fra 29. oktober 2001 organisert som en avdeling under Psykiatrisk senter for Rana sykehus (DPS modell) med overordnet felles ledelse.

Av årsmeldingen fremgår det at det i 2001 i alt var 133 nyhenvisninger til BUP-Rana. Sett i lys av at poliklinikken i 2001 hadde meget redusert drift, er dette et høyt tall.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding 2001
• Oversikt over ansatte
• Kvalitetshåndbok 2002 BUP Rana
• Utdanningsplan for BUP Rana
• Ulike maler til standardbrev

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen av 17. juli 2002, varsel om tilsyn fra Fylkeslegen
• Oversendelsesbrev fra BUP av 29. august 2002, vedlagt div. dokumentasjon
• Brev fra Fylkeslegen av 30. september 2002, program for tilsynsdagen

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. juli 2002

Åpningsmøte ble avholdt 27. november 2002

Intervjuer: 5 personer ble intervjuet

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 14 pasientjournaler ble gjennomgått. Journalene omhandlet barn og unge som var eller hadde vært til behandling ved BUP. Alle journalene gjaldt barn og unge fra Rana kommune og Rødøy kommune
  I journalene fremgikk det at alle barn og unge var vurdert for videre oppfølging innen 30 dager. Det ble ikke gitt svar til pasient eller henvisende lege om prioritering eller alvorlighetsgrad. Pasienten fikk beskjed om når en forventet å starte behandling. To saker var avvist. Fire av sakene var ikke avsluttet. Tre av sakene var helt nye og behandling var ikke iverksatt. I de saker som var avsluttet var det sendt epikrise til henvisende instans.
• Utskrift av rutiner for saksbehandling. Her fremgikk det at henviste barn og unge gikk ut av venteliste så snart BUP begynte å arbeide med henvisningen. Det ble opplyst at BUP ikke hadde venteliste.
• Svarskjema fra PPT- Rana og barneverntjenesten i kommunene Rana og Rødøy om rutiner og erfaringer med samarbeidet med BUP.
• Mal med orientering om vedtak (standardskjema)
• Invitasjon til foredrag/seminar angående spiseforstyrrelser
• Prosedyre for innleggelse av pasienter med spiseforstyrrelser
• Referat møte i kompetansegruppen for spiseforstyrrelser
• Avviksperm, men ingen meldte avvik var registrert

Sluttmøte ble avholdt samme dag som tilsynet, 27. november 2002

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Individuell vurdering av henviste barn og unge med psykiske problem med tilbakemelding til henvisende instans

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik:

• Sekretær mottar og registrerer henvisninger i BUP-data fortløpende
• Alle henviste blir registrert på avd.leder, denne er ansvarlig inntil sakene er fordelt ny saksbehandler
• Sakene vurderes fortløpende på ukentlig inntaksmøter som består av avd.leder samt to andre fagpersoner og en kontoransatt. Her vurderes det om det må innhentes mer opplysninger eventuelt om det skal innkalles til vurderingsmøte med den henviste eventuelt henvisende instans. Beskjed til henvisende part blir sendt om at det er gjort vedtak om inntak (standardskjema)
• Umiddelbart etter inntaksmøte gjennomføres fordelingsmøte hvor hele fagteamet er tilstede. Her fordeles sakene til aktuell behandler
• Behandler er ansvarlig for å sende ut varsel om ny time
• Det er utarbeidet skriftlige rutiner for håndtering av innkomne henvisninger

• Håndtering av mottatte henvisninger er kjent for alle intervjuede
• Alle henvisninger blir vurdert innen 30 dager

Merknad:

Ved skriftlig tilbakemelding til henvisende instans (i de tilfeller det ikke er gitt inntakssamtale) fremgår ikke BUPs vurdering av pasienten eller når behandling planlegges påbegynt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det brukes standardiserte svarbrev som tilbakemelding til henvisende instans, her fremgår det at henvisningen har vært behandlet på inntaksmøte og at den henviste er vedtatt inntatt ved BUP
• I tilbakemelding til henvisende instans fremgår det ikke direkte når behandling forventes å starte opp

Område 2: Om pasientene gis rett prioritering

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik:

• Det er utarbeidet skriftlige rutiner for hvordan pasienter skal prioriteres
• Det er organisert daglig akuttvakt ved BUPP, og utarbeidet skriftlige rutiner for akuttvakten
• Pasienter tas inn til vurdering og eventuell ø-hjelp behandles ved behov
• Alle henvisninger blir fortløpende vurdert. Det gjøres en konkret vurdering av hver enkelt henvisning
• Det fremgikk av intervju at alle barn og unge som var vurdert behandlingstrengende ved BUP fikk time innen relativt kort tid, de ansatte mente det ikke var ventetid for å komme til behandling
• Se for øvrig observasjoner ovenfor

Merknad:

BUP-Rana har ikke registrert ventetiden fra mottatt henvisning til behandling iverksettes (venteliste)

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Pasienter som var henvist BUP ble direkte registeret på fagansvarlig før inntaksmøte (BUP-data)
• Det ble opplyste ved tilsynsbesøket at de ikke registrerte pasientene i ventelisteregister og at BUP-Rana heller ikke hadde ventetid for behandling

Område 3: Bruk av individuelle planer

Avvik:

Barn og unge med psykiske problem som trenger langvarige og koordinerte helsetjenester får ikke utarbeidet individuell plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Psykisk helsevern loven § 4, forskrift om individuell plan § 3 og tilsynsloven § 3

Følgende observasjoner er gjort , og legges til grunn for at det gis avvik:

• Det er ikke igangsatt noe arbeid med utarbeidelse av individuelle planer
• Det er ikke etablert samarbeid med andre tjenesteytere om utarbeidelse av individuelle planer
• Gjennom intervjuene fremkom det at myndighetskravet om individuelle planer var lite kjent
• Alle barn og unge under psykisk helsevern får individuelle behandlingsplaner jf. BUP-data, men dette er ikke individuell plan i henhold til ovennevnte myndighetskrav
• Det var ikke utarbeidet rutiner for utarbeidelse av individuelle planer

Område 4: Veiledning fra BUP til kommunehelsetjenesten

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• Gjennom verifikasjon, dokumentasjon og intervjuer fremkom det at BUP-Rana nå har organisert planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning
• Veiledningsansvaret er kjent og BUP er i en oppbyggingsfase i forhold til kommunene
• Det er etablert faste møter med helsesøster, PPT og barnevernet i Rana kommune
• De øvrige kommuner, utenom Rana har egne kontaktpersoner ved BUP. Det var planlagt møter hvert halvår med disse kommunene
• BUP deltar i ulike kompetansegrupper
• BUP gir råd/veiledning i enkeltsaker til kommunehelsetjenesten

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Solveig Mollnes, underdirektør/revisjonsleder
Benthe Westgaard, fylkessykepleier/revisor
Torunn Alveng, psykiater/revisor