INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring

Helsetilsynet i Nordland har påpekt ett avvik innen de reviderte områder.

Dato: 8.april 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Saltdal sykehjem i perioden 14. november 2002 - 8.april 2003 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland (tidligere Fylkeslegen i Nordland) gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Saltdal kommune har pr. 1. januar 2002 totalt 4 863 innbyggere. Av disse er 14.9 % 67 år og eldre, mens den samme andel eldre i Nordland fylke er 14.5%.

Saltdal kommune gjennomførte den 4. desember 2001 en sammenslåing av Saltdal og Høgbakken sykehjem til ett sykehjem. Det nye sykehjemmet har gjennomgått omfattende ombygging og renovering og fremstår i dag som et nesten nytt sykehjem. Det fremgår av årsmeldinger fra 2001/2002 at det første året i sykehjemmet har vært hektisk for både personalet og beboerne. Det pågår en kontinuerlig prosess med å samkjøre av personalet og de ulike rutiner og kvalitetssystem fra de "gamle" sykehjemmene.

Sykehjemmet inneholder i dag i alt fem avdelinger hvor det er planlagt at hver avdeling skal ha 8 beboere. Tre av avdelingen var fortrinnsvis beregnet til skjermet enhet for beboere med senil demens.

I første del av 2002 hadde sykehjemmet et overbelegg på 15%, pr. 31. desember 2002 var det 42 beboere ved institusjonen.

Sykehjemmet ble formeldt åpnet 18. februar 2003.

Det er to tilsynsleger ved sykehjemmet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Opplæringsplan 2002 og 2003

• Virksomhetsplan 2002-2003 og 2003-2004
• Årsmelding 2001 og 2002
• Utdrag av kvalitetssystem for helse- sosialetaten bl.a
  • Innholdsfortegnelse
  • Stillingsbeskrivelser for styrer, assisterende soneleder, avdelingssykepleier, primærkontaket, hjelpepleiere og sykepleiere
  • Avvikshåndtering, rutiner og prosedyrer
• Oversikt over personell, samt turnus
• Internundervisning for ekstravaker og ferievikarer
• 6 vedtak om tildeling og avslag på institusjonsplass ved Saltdal sykehjem
• Orientering om inntaksrådets funksjon
• Forslag til informasjonsbrosjyre om opphold på Saltdal Sykehjem
• Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:
• Brev av 14. november 2002 fra Fylkeslegen i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 15. januar 2003 fra Saltdal kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 24. januar 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. november 2002

Åpningsmøte ble avholdt 20. februar 2003

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring Saltdal sykehjem og det ble her fremlagt ulik dokumentasjon på kvalitetssystem:

• Håndbok for prosedyrer, ulike permer med rutiner for kvalitessikring fra de "gamle sykehjemmene". Det var nedsatt et kvalitetssikringsgruppe som var startet opprydding og samkjøring av de ulike system
• Referat fra gruppemøter, avdelingsledermøter og personalmøter
• Referat fra inntaksmøter

Tilså begge medisinsrom og rutiner for legemiddelhåndtering ved en avdeling

• Alle sykepleiere har adgangskort til medisinrom
• Delegasjon til hjelpepleiere som deltar i utdeling av legemidler var ikke tidsbegrenset
• Prosedyre for legemiddelhåndtering fra 1998, ikke oppdatert i forhold til gjeldende rutiner ved avdelingene
• Avvikssystem for medikamenthåndtering var etablert
• Farmasøytisk tilsyn var etablert

Tilså journalsystem og journalføring

• 4 tilfeldig valgte datajournaler her fremgikk det at det ble ført fortløpende journaler, datajournalen var en legejournal
• årskontroller var dokumentert
• dokumentert jevnlig oppfølging med blodprøver
• for tiden pågikk en anonymisert undersøkelse hvor formålet var å få kartlagt medisinsk informasjon som foreligger i forbindelse med innleggelse på sykehjemmet. Eget skjema var utarbeidet i denne forbindelse, undersøkelsen på i perioden 1. januar til 31. august 2003
• sykepleierkardex fortløpende rapport, her fremgikk det at alle beboere hadde primærkontakt og at det var utarbeidet individuelle pleieplan for hver beboer
• medisinkardex ajourført
• Journalansvarlig var oppnevnt for virksomheten

Sluttmøte ble avholdt 20. februar 2003.

Område 1: Saksbehandling ved tildeling og avslag om sykehjemsplass

Avvik 1

Vedtak som fattes ved innvilgelse eller bortfall av sykehjemsplass er ikke tilfredstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd og § 2-4 samt forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Vedtakene som er gjennomgått inneholder mangelfull hjemmelshenvisning.

Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie).

Vedtak om avslag på sykehjemsplass og vedtak om avslag på korttidsopphold er ikke tilfredsstillende begrunnet.

I vedtaket blir det ikke vist til hva det er søkt om, og en kan derfor ikke av vedtaket se hvorvidt det er tale om en innvilgelse eller et delvis avslag på søknaden. Dersom det er tale om et delvis avslag på søknaden, for eksempel der det er søkt om langtidsopphold og søker har fått innvilget et korttidsopphold, er dette et delvis avslag som skal begrunnes.

Vedtakene og forslag til ny brosjyre har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgang

I vedtakene fremgår det ikke at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er et kommunalt klageorgan

Vedtakene opplyser om at Fylkeslegen i Nordland (nå Helsetilsynet i Nordland) er klageinstans, men det må presiseres at klager har mulighet for dette først når vedtaket er behandlet av kommunalt klageorgan

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Det ble ikke funnet avvik på dette området

Kvalitetsforskriften var kjent i organisasjon og det var skriftlige prosedyrer for en del områder. Det var nedsatt en kvalitetssikringsgruppe for videre utarbeidelse av skriftlige rutiner samt samkjøring av prosedyrer og rutiner for alle avdelingene.

Tilsynslegene er på sykehjemmet en dag hver uke, henholdsvis tirsdag og torsdag, og kan i tillegg kontaktes ved behov for akutthjelp.

Tannlege tilser beboerne ved behov.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknad på dette området.

Det var inngått avtale om farmasøytisk tilsyn med tidligere Sykehus apoteket i Bodø.

Område 4: Journalsystem og journalføring

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området

Journalansvarlig ved sykehjemmet var utnevnt.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Trine Skjeflo, ass. fylkelege/revisor
Benthe Westgaard, fylkessykepleier/revisjonsleder

I tillegg deltok 1. konsulent Atle Andreassen fra Fylkesmannen i Nordland som observatør.