INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet ble utført som systemrevisjonen og omfattet følgende tema:

Om BUP-Sandnessjøen har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at:

• Barn og unge med psykiske problem blir vurdert, med henvisning til henvisende instans
• Pasientene gis rett prioritering
• Det utarbeides individuelle planer
• Kommunehelsetjenesten gis veiledning

Fylkeslegen har påpekt et avvik og to merknader innen de reviderte områder.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med BUP-Sandnessjøen i perioden 17. juli 2002- 24. januar 2003. Tema for tilsynet var helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i BUP- Sandnessjøens ansvarsområde. Tilsynet er del av Fylkeslegenes felles tilsyn i 2002 med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer, og er rettet både mot kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

BUP-Sandnessjøen betjener i alt 6 kommuner, Alstahaug, Dønna, Herøy, Leirfjord, Lurøy og Træna, totalt 15.565 innbyggere pr. 01.01.01. Befolkningsgrunnlaget i aldersgruppen under 18 år ligger på 23,2% til 25,7% i disse kommunene. Fire av kommunene har kun adkomst pr. båt.

Av årsmeldingen fremgår det at det i 2001 i alt var mottatt 58 nyhenvisninger på barn og unge. Ved kontoret er det 6 faste stillinger. Fagpersonalet består av sjefspsykolog 40% stilling, sosionom 100%, klinisk pedagog 100 % og klinisk pedagog 100%.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding 2000 og 2001
• Oversikt over ansatte
• Virksomhetsplan
• Utdrag av kvalitetssystem
  - ulike stillingsbeskrivelser for ansatte ved BUP
  - avvikshåndtering
  - organisasjonskart

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen av 17. juli 2002, varsel om tilsyn fra Fylkeslegen
• Oversendelsesbrev fra BUP av 20. august 2002, vedlagt div. dokumentasjon
• Brev fra Fylkeslegen av 30. september 2002, program for tilsynsdagen

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. juli 2002
Åpningsmøte ble avholdt 19. november 2002
Intervjuer: 5 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 17 pasientjournaler ble gjennomgått. Journalene omhandlet barn og unge som var eller hadde vært til behandling ved BUP. Alle journalene gjaldt barn og unge fra Dønna kommune og Sandnessjøen kommune.
  I journalene fremgikk det at alle barn og unge var vurdert for videre oppfølging innen 30 dager. Det ble ikke gitt svar til pasient eller henvisende lege om prioritering eller alvorlighetsgrad. Pasienten fikk beskjed om når en forventet å starte behandling. Seks av sakene var avsluttet. Det var sendt epikrise til henvisende instans. Ingen av journalene inneholdt notater som viste at det ble gitt veiledning til henvisende instans.
• Forslag til innhold i individuell plan (hovedmål, delmål, tiltak)
• Individuell plan for en pasient med sammensatt problematikk
• Siste oppdaterte venteliste, totalt 11 pasienter, gjennomsnittlig ventetid 41 dager
• Svarskjema fra PPT-Ytre Helgeland og barneverntjenesten i Dønna kommune og Sandnessjøen kommune om rutiner og erfaringer med samarbeidet med BUP
• Mal med orientering om vedtak (standardskjema)

Sluttmøte ble avholdt samme dag som tilsynet 19. november 2002

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Individuell vurdering av henviste barn og unge med psykiske problem med tilbakemelding til henvisende instans

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik:

• Sekretær mottar og registerer henvisninger i BUP-data og klargjør sakene for inntaksmøte
• Alle henviste barn og unge til BUP blir vurdert fortløpende og tilbakemelding om vedtak blir gitt til henvisende instans og pasient innen 14 dager
• Det fremgår av vedtaket når det antas at behandling kan starte, pasienten får da tilbud om time fra BUP
• Håndtering av mottatt henvisninger er kjent for alle intervjuede
• Det er inntaksmøte hver uke med teamet. Annen hver uke skjer inntaksmøte ved telematikk med sjefpsykolog/fagansvarlig som da er i Trondheim
• Søknader blir vurdert av teamet, sjefpsykolog/fag.leder har hovedansvar for faglig vurderinger og fordeler pasientene til teamet
• Ingen barn og ungdom blir avvist for vurdering ved BUP, det er i dag relativt kort ventetid for time til konsultasjon
• Akutte saker blir fortløpende vurdert

Merknad:

I tilbakemelding til henvisende instans fremgår ikke BUP`s vurdering.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det brukes standardiserte svarbrev som tilbakemelding til henvisende instans, det fremgår ikke at det er gjort en individuell vurdering av den enkelte
• Henvisende instans får ikke beskjed om alvorlighetsgrad, behandlingsbehov eller opplegge for behandling når tilbakemelding om time blir gitt

Område 2: Om pasientene gis rett prioritering

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• BUP har inntaksmøte hver uke
• Alle henvisninger blir fortløpende vurdert, det gjøres en konkret vurdering av hver enkelt henvisning
• Som grunnlag for prioritering legges kriterier utarbeidet etter Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening i samarbeid med Norsk Psykologforening
• BUP har god oversikt over ventelistepasienter

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik:

• De ansatte kjenner til kravet om individuelle planer
• BUP har igangsatt arbeidet med utarbeidelse av individuell plan for enkelte brukere, se verifikasjon
• Alle barn og unge under psykisk helsevern har (individuelle) behandlingsplaner, jf. BUP-data
• Det fremkom i intervju at ansvar for utarbeidelse av individuelle planer hadde vært tema i enkelte ansvarsgrupper hvor flere ulike instanser var representert

Merknad:

Det er ikke etablert faste rutiner som sikrer at alle barn og unge med psykiske problemer som har rett til individuelle planer får det.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Enkelt ansatte har på eget intiativ påtatt seg et ansvar for utarbeidelse av individuelle planer, men det er ikke igangsatt et systematisk arbeid på dette området

BUP kan ikke godtgjøre at de har tilrettelagt sin helsetjeneste slik at de ivaretar veiledningsplikten ovenfor kommunehelsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Veiledning skjer i hovedsak etter direkte henvendelse fra kommunehelsetjenesten i enkelt saker og gjennom arbeid i ansvarsgrupper hvor begge parter var involvert
• Det fremkom i intervju at BUP ga liten veiledning til kommunehelsetjenesten i behandlingsperioden av barn og unge som var henvist
• BUP har ingen organisert/systematisk aktivitet ovenfor kommunehelsetjenesten som på en planmessig måte ivaretar veiledningsplikten
• Observasjoner ovenfor er i samsvar med svar gitt fra barnevern og PPT ved spørreundersøkelsen som ble sendt ut på forhånd til disse instanser, samt observasjoner gjort i kommunehelsetjenesten

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Solveig Mollnes underdirektør/revisjonsleder
Benthe Westgaard, fylkessykepleier/revisor
Torunn Alveng, psykiater/revisor