INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring

Helsetilsynet i Nordland har påpekt ett avvik innen de reviderte områder.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skjerstad sykehjem i perioden 14. november 2002 - 19. mars 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland (tidligere Fylkeslegen i Nordland) gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Skjerstad kommune har pr. 1. januar 2002 totalt 1 080 innbyggere. Av disse er 22.1 % 67 år og eldre, mens den samme andel eldre i Nordland fylke er 14.5%.

Sykehjemmet og hjemmesykepleien ledes av avdelingsledere med delegert budsjett- og personalansvar, disse rapporterer direkte til helse- og sosialsjef som er administrativ leder for alle deltjenester innen helse, sosial og pleie- og omsorgstjenester i kommunen.

Skjerstad kommune gjennomfører for tiden en renovering og ombygging av Skjerstad sjukehjem- og aldershjem til rent sykehjem. Sykehjemmet vil når det står ferdig disponere i alt 11 sykehjemsplasser for langtidsopphold og 3 korttidsplasser samt skjermet enhet med 6 plasser, i tillegg vil 3 omsorgsleiligheter være samlokalisert med sykehjemmet som i utgangspunktet skal serves av åpen omsorg. Alle beboere får tilbud om enerom. Det har vært ordinær drift i sykehjemmet under hele ombyggingsperioden.

Sykehjemmet planlegges ferdig i desember 2003.

Kommunen har en stabil legedekning, det er avsatt 1 fast legedag pr uken ved sykehjemmet. Det har i perioder vært vanskelig å rekruttere annet kvalifiserte personell til kommunens pleie- og omsorgstjeneste, men ved sykehjemmet er det en relativ stabil personellgruppe.

Kommunen har ingen avslag på sykehjemsplass, det er heller ingen ventetid på sykehjemsplass ved utskriving fra sykehus.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Bemanningsplan
• Årsmelding 2001
• Kopi av siste 4 vedtak om korttidsopphold i institusjon, samt brev som er å anse som avslag om langtidsopphold

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 14. november 2002 fra Fylkeslegen i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 13. januar 2003 fra Skjerstad kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 23. januar 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. november 2002

Åpningsmøte ble avholdt 18. februar 2003

Intervjuer 6 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring Skjerstad sykehjem og det ble fremlagt ulik dokumentasjon på kvalitetssystem:
• perm m/ forslag til metodebeskrivelse for enkelte prosedyrer blant annet egen prosedyre for stell av pasienter som var ment som veiledning for ferievikarer
• ukeplan for sykepleier ansvarlig, det er alltid bakvakt med sykepleier i de tilfeller sykepleier ikke er på ordinær vakt
• badelister, her fremgikk det at alle får tilbud om å bade en gang i uken
• perm m/ vedtak , innholdt også skjema for å innhente fullmakt
• referat fra personalmøter en gang i mnd
• innkallelse til ulike aktiviteter som ble organisert av frivillige organisasjoner
• Tilså medisinskap og rutiner for legemiddelhåndteringen:
• kun sykepleiere har nøkler til medisinskap
• grundig system og dokumentasjon for utdeling av eventuelt medisin, det fremgikk at det var ulike nivå for pleiemedhjelpere, hjelpepleiere og sykepleier
• skriftlige rutiner for utlevering av legemidler av andre enn sykepleier
• avvikssystem for medikamenthåndtering
• Tilså journalsystem og journalføring:
• av de 7 tilfeldig valgte journaler fremgikk det at det ble ført fortløpende journaler
• årskontroller var dokumentert
• dokumentert jevnlig oppfølging med blodprøver hver 3.- 4.mnd
• dokumenter korttidsopphold/fast plass
• låsbart journalsystem, hvor ansvarshavende for sykehjemmet hadde nøkkel
• sykepleierkardex fortløpende rapport
• medisinkardex ajourført
• avtale om farmasøytisk tilsyn

Sluttmøte ble avholdt 18. februar 2003.

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Saksbehandling ved tildeling og avslag om sykehjemsplass

Avvik 1
Vedtak som fattes ved innvilgelse eller bortfall av sykehjemsplass er ikke tilfredstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd og § 2-4 samt forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Vedtakene som er gjennomgått mangler hjemmelshenvisning.
  Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie)
• En søknad om sykehjemsplass er besvart uten at det går tydelig fram at dette er å forstå som et vedtak om avslag på søknad om sykehjemsplass.
  Avslag på sykehjemsplass skal i henhold til forvaltningsloven begrunnes. Begrunnelsen skal både inneholde hjemmelshenvisning, gjengivelse av fakta. Samt redegjørelse for skjønnsutøvningen. I forbindelse med behandling av søknad om sykehjemsplass kan kommunen ikke begrunne sitt avslag med at det ikke er ledig plass. Vilkåret som skal vurderes etter kommunehelsetjenesteloven er vurdering av den hjelpetrengendes behov (nødvendig helsehjelp).
• I vedtakene fremgår det ikke at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er et kommunalt klageorgan
• Korrekt klageinstans etter behandling i det kommunale klageorgan er Helsetilsynet i Nordland, ikke Fylkesmannen
• Vedtakene har opplysning om klagefrist, denne oppgis å være tre uker, og ikke fire uker i henhold til regelverket

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området

Kvalitetsforskriften var kjent i organisasjon og det var skriftlige prosedyrer for en del områder.

Tilsynslegen er på sykehjemmet en gang i uken, han kan i tillegg kontaktes ved behov for akutthjelp.

Tannlege tilser beboerne ved behov.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området

Kommunen har utarbeidet prosedyrer for legemiddelhåndtering, som ble fulgt. Begrenset delegasjonsvedtak ble gitt i de tilfeller hvor sykepleier ikke stod for utdeling av medikamenter.

Det var inngått avtale om farmasøytisk tilsyn med tidligere Sykehus apoteket i Bodø.

Område 4: Journalsystem og journalføring

Det ble ikke funnet avvik eller grunnlag for merknader på dette området

Journalansvarlig ved sykehjemmet var utnevnt.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Trine Skjeflo, ass. fylkelege/revisor
Benthe Westgaard, fylkessykepleier/revisjonsleder

I tillegg deltok 1. konsulent Finn Asbjørn Trones fra Fylkesmannen i Nordland som observatør.