INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende deler av internkontrollsystemet:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring

Helsetilsynet i Nordland har påpekt følgende avvik og merknader:

Avvik:

• Vedtak som fattes i Sømna kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold
• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenesten får ivaretatt grunnleggende behov ved Sømna omsorgssenter
• Oppbevaring av pasientjournaler er ikke i henhold til journalforskriften

Merknader:

• Hjelpepleiere som ikke har delegasjon deler ut medisiner fra nattbord eller matbrett
• Høyt antall nøkler var i omløp til dosettrallene
• Avviksregistrering var i liten grad tatt i bruk vedrørende legemiddelhåndtering
• Rutine for legemiddelhåndtering er mangelfull
• Papirjournalen var uryddig/uoversiktlig
• Det var uklart hva som lå i begrepet journalansvarig og hvem som var journalansvarlig

Dato: 5. mai 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sømna kommune, Sømna omsorgssenter i perioden 14. november 2002 – 5. mai 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sømna kommune har per 1. januar 2002 totalt 2 111 innbyggere. Av disse er 16,5% 67 år og eldre, mens den samme andel eldre i Nordland fylke er 14,5%.

Sømna omsorgssenter var ferdig i 2002. Da var det gjennomført en stor byggeprosess med nybygg og renovering av eksisterende bygg. I tillegg til sykehjem er det legekontor, helsestasjon, jordmorkontor, fysioterapi og arbeidsstue. Basen for hjemmebaserte tjenester og psykiatri i kommunen er også flyttet hit. I tillegg har Helgelandssykehuset Sandnessjøen en avdeling for psykiatrisk poliklinikk ved senteret. Bygget har også fått bårerom og seremonirom.

Antall sengeplasser har økt fra 27 til 34. Alle rom er enerom. Sykehjemmet er organisert i fire avdelinger, herunder en skjermet enhet for senil demente. Hver avdeling har egen stue med kjøkkenkrok. Middagen leveres fra hovedkjøkkenet, mens den øvrige maten tilberedes i avdelingene.

Sømna kommune mangler et overordnet helhetlig internkontrollsystem. Det er igangsatt et prosjekt for å utarbeide en plan for dette, og det er satt et to års perspektiv på dette arbeidet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Målsetting for Sømna omsorgssenter
• Prosedyre for avviksbehandling
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder
• Ansvarsområder for nattpatruljen og nattevakter ved sykehjemmet
• Inntaksutvalg, skriving av vedtak
• Medikamenthåndtering
• Årsmelding 2001
• Turnus
• Kopi av siste 4 vedtak om tildeling av tjenester fra pleie- og omsorgstjenesten
• Oversikt over ansatte på sykehjemmet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 14. november 2002 fra Fylkeslegen i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev mottatt 21. januar 2003 fra Sømna kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 11. mars 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

Under tilsynsbesøket ble det fremlagt følgende dokumentasjon:

• Prosjekt for oppbygging av et kvalitetssystem datert 25. februar 2003
• Innmeldingsskjema vedrørende tannhelsetjenesten
• Referat fra nattevakt-møte
• Rutiner ved klage på vedtak i inntaksutvalget
• Protokoll for administrative vedtak (mal for vedtak)

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. november 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 25. mars 2003 kl 08:30 til 08:50.

Intervjuer

Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring ved Sømna omsorgssenter og det ble fremlagt ulik dokumentasjon på kvalitetssystem:
  • Rutineperm i avdelingen
  • Perm for personalmøte. Det var referat fra tre møter i 2002 og ett møte i 2003
  • Perm for referat fra inntaksmøtene
  • Perm for interne sykepleiermøter
  • Perm for nattpatrulje
  • Oversikt over primærkontakt
  • Perm for inntaksutvalget
  • Møtebok for inntaksutvalget

• Tilså medisinskap og rutiner for legemiddelhåndtering:
  •  Det er kun sykepleierne som har nøkkelkort til medisinrommet. Det er 4 traller hvor ukesdosettene oppbevares. Til disse finnes det 12 nøkler som henger på medisinrommet.
  • Avviksystem for medikamenthåndtering. Det er utarbeidet et eget skjema for avviksregistrering. Dette er imidlertid ikke tatt i bruk.
  • Farmasøytisk tilsyn er etablert.

• Tilså journalsystem og journalføring:
  • Legevisittboka, en bok som sykepleierne skriver aktuelle problemstillinger rundt pasienten som de ønsker legene skal se på ved legevisitt. Legevisittboka oppbevares i en hylle på vaktrommet.
  • Sett på 6 tilfeldig valgte pasientjournaler (papirjournal) hvor epikrise, laboratorieark, utskrevne sykepleierrapportark og lignende var samlet. Pasientjournalen inneholdt ikke oppdaterte legejournaler. Siste oppdatering var fra 1998. Pasientjournalene oppbevares nedlåst i et skap. Legene har egen pasientjournal som de fører på data. Denne har ikke sykepleierne tilgang til.
  • Sett på sykepleierrapporter. Sømna omsorgsenter har en perm for hver avdeling hvor sykepleierrapporten til hver pasient oppbevares. Av sykepleierrapporten er det vanskelig å se når en har snakket med legen. Årskontroll vær ikke dokumentert i journalen. Det var av hovedkortet vanskelig å se når innleggelsesdatoen var. Videre så vi på medisinkardex.
  • Det er oppnevnt journalansvarlig for virksomheten.

Sluttmøte ble avholdt 25. mars 2003 kl 15:00-15:45.

Område 1: Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester.

Avvik 1

Vedtak som fattes i Sømna kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, og forvaltningsloven § 24 og § 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

De tilsendte vedtakene Helsetilsynet i Nordland har gjennomgått inneholder mangelfull hjemmelshenvisning, jf. forvaltningsloven § 25 første ledd.

Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie).

Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.

Vedtak om tildeling av opphold på sykehjem inneholder ingen begrunnelse for hvorfor det er gitt et korttidsopphold, jf. forvaltningsloven § 24 første ledd, første og annet punktum, jf. § 25.

I vedtaket blir det ikke vist til hva det er søkt om, og en kan derfor ikke av vedtaket se hvorvidt det er tale om en innvilgelse eller et delvis avslag på søknaden. Dersom det er tale om et delvis avslag på søknaden, for eksempel der det er søkt om langtidsopphold og søker har fått innvilget et korttidsopphold, er dette et delvis avslag som skal begrunnes.

Begrunnelsens hovedformål er å sikre en lovmessig og rettferdig forvaltning. Det vil si at den skal være til hjelp for den vedtaket gjelder. Når vedkommende skal ta stilling til om hun eller han skal påklage vedtaket, er det ikke nok å kjenner til slutningen, vedkommende skal også ha kjennskap til de faktiske omstendigheter som er lagt til grunn, jf. forvaltningsloven § 25 andre ledd. En kortfattet begrunnelse som angir fakta vil rette fokus mot, og klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis. Det er viktig for den som har søkt om opphold på sykehjem å få brakt på det rene hva han faktisk har fått tilbud om.

• Vedtak om avslag på sykehjemsplass er begrunnet med at det ikke er ledig plass, jf. forvaltningsloven § 24 første ledd, første og annet punktum, jf. § 25.

I forbindelse med behandling av søknad om sykehjemsplass kan kommunen ikke begrunne sitt avslag med at det ikke er ledig plass. Vilkåret som skal vurderes etter kommunehelsetjenesteloven er vurdering av den hjelpetrengendes behov (nødvendig helsehjelp), jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd.

Forvaltningsloven § 24 og § 25 krever at vedtak skal være begrunnet. Begrunnelsen skal både inneholde hjemmelshenvisning, gjengivelse av fakta, samt en redegjørelse for skjønnsutøvingen.

• Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgangen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.

Vedtak som ble fremlagt gav ikke opplysning om at klage kan fremlegges og behandles av to instanser, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.

I vedtaket må det tas inn opplysning om at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er kommunalt klageorgan, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd.

Deretter må det opplyses om at vedtaket kan påklages til Helsetilsynet i Nordland. Det må presiseres at klager har mulighet for dette først når vedtaket er behandlet av kommunalt klageorgan, jf. § 2-4 andre ledd.

• Vedtakene har opplysninger om klagefrist, men denne oppgis å være tre, og ikke fire uker som i kommunehelsetjenesteloven § 2-4 tredje ledd.

Sømna kommune har ikke utarbeidet prosedyre på saksbehandlingen. Helsetilsynet fikk imidlertid utdelt ved tilsynsbesøket ”Rutiner ved klage på vedtak i inntaksutvalget”, denne var ikke datert eller godkjent. Videre fikk Helsetilsynet utdelt ”Protokoll for administrative vedtak” hvor det fremgikk en mal for vedtakene. Her var klagefrist og klageorgan rettet opp i henhold til myndighetskravene.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik 1

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenesten får ivaretatt grunnleggende behov ved Sømna omsorgssenter.

Avviker fra følgende myndighetskrav:

Kvalitetsforskriften § 3 hvor det heter at:

”Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

- tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid

- det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten

- brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, tas med på råd ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.:

- oppleve trygghet, forutsigbarhet og respekt i forhold til tjenestetilbudet

- mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg

- grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat

- tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise

- få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)

- tilpasset hjelp ved av- og påkledning

- følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold

- mulighet for ro og skjermet privatliv, selvstendighet og styring av eget liv

- mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet

- tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter både ute og inne

- nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand

- nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene

- en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser”.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

- Det ble ikke fremlagt skriftlige prosedyrer som søker å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt.

- Gjennom intervju og verifikasjon ble det bekreftet at virksomheten ikke hadde skriftlige prosedyrer på dette området.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1:

Gjennom intervju ble det avdekket at hjelpepleiere som ikke har delegasjon deler ut medisiner fra nattbord eller matbrett.

Merknad 2:

Gjennom tilsendt dokumentasjon, intervju og gjennom verifikasjon ble det avdekket at det var 12 nøkler i omløp til dosettrallene. Hver avdeling har en tralle hvor ukesdossettene var oppbevart. Nøklene til trallene henger på medisinrommet.

Merknad 3:

Gjennom intervju og ved verifikasjoner ble det avdekket at avvikshendelser i liten grad er registrert vedrørende legemiddelhåndtring. Videre ble det avdekket at det er mangelfulle rutiner på oppfølgingen av avvik. Sømna kommune har utarbeidet prosedyre for avviksbehandling. Imidlertid er denne ikke datert eller godkjent.

Merknad 4:

Det foreligger en rutine for legemiddelhåndtering ved Sømna omsorgsenter. Denne anses mangelfull da den ikke omfatter hele legemiddelforskriften. Videre er rutinen verken datert eller godkjent. Legemiddelhåndtering er et område hvor vi vet at risikoen for at feil kan oppstå er stor og hvor feil kan få alvorlige følger. Det foreligger dermed et forbedringspotensiale i å sikre legemiddelhåndteringen ytterligere i form av skriftlige rutiner.

Område 4: Journalføring

Oppbevaring av pasientjournaler er ikke i henhold til journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Journalforskriften § 14.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

- Gjennom verifikasjoner ble det avdekket at legevisittboken hvor sensitive person opplysninger blir skrevet, oppbevares i en hylle inne på vaktrommet. Vaktrommet er ikke låst.

- Gjennom verifikasjoner ble det avdekket sykepleierkardex og andre personidentifiserbare opplysninger oppbevares i en perm på vaktrommet. Det er en perm for hver avdeling og vaktrommet er ikke låst.

- Sømna omsorgssenter har ikke utarbeidet prosedyre for pasientjournal.

Merknad 1

Papirjournalen var uryddig/uoversiktlig. Her oppbevares utskrevne sykepleierkardex, epikriser, laboratorieark, og lignende sammen. Det var ikke skilleark mellom de ulike delene slik at det var vanskelig å finne fram. Arkene i sykepleierrapportene var ikke nummerert.

Merknad 2

Gjennom intervju ble det avdekket at det var uklart hva som lå i begrepet journalansvarig og hvem som var journalansvarlig. Det var ikke utarbeidet retningslinjer for den journalansvarliges rolle slik journalforskriften anbefaler.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:

• Revisjonsleder/fylkessykepleier Benthe Westgaard
• Revisor/juridisk rådgiver Berit Hultgren
• Observatør
• Rådgiver Tor Bendos, Sosial og familieavdelingen, Fylkesmannen i Nordland