INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2
• Hvordan rettighetspasienter sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4

Helsetilsynet fant under revisjonen at en vesentlig del av pasientenes rettigheter etter pasientrettighetsloven §§ 2-1, 2-2 og 2-4, medisinskfaglig er godt ivaretatt ved medisinsk poliklinikk ved Hålogalandssykehuset Stokmarknes. Det ble funnet 3 avvik og gitt 1 merknad innen de reviderte områdene.

Avvik:

Pasient og primærlege gis ikke tilfredsstillende tilbakemelding etter at pasientens helsetilstand er vurdert.

Pasienter sikres ikke vurdering, avgjørelse, informasjon og registrering av om de er rettighetspasienter eller ikke.

Pasienter sikres ikke tilgang til oppdaterte ventelistedata og informasjon om regelverket på en slik måte til at de kan ivareta sin rett til fritt sykehusvalg.

Merknad:

Medisinsk poliklinikk har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre at vurderingen skjer innen 30 virkedager eller raskere ved behov.

Dato: 19.09.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hålogalandssykehuset Stokmarknes, medisinsk poliklinikk, i perioden 25.03.2003 – 17.06.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i Nordland fører tilsyn på vegne av Helsetilsynet i Troms ved Hålogalandssykehuset HFs avdelinger i Nordland fylke. For å harmonisere måten tilsynene gjennomføres på, var revisjonsteamet satt sammen av deltakere fra både Troms og Nordland.

Revisjonen utgjør en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003, besluttet av Helsedirektøren.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sammen med sykehusene i Harstad og Narvik utgjør sykehuset i Stokmarknes Hålogalandssykehuset HF. Det pasientadministrative systemet som brukes ved alle sykehusene i foretaket er DIPS. Medisinsk poliklinikk, Stokmarknes er en del av medisinsk område, med egen områdeleder. Det er opplyst at det er 2500-3000 konsultasjoner i året ved medisinsk poliklinikk.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, tilsendt forut for tilsynsbesøket:

• Organisasjonskart for Hålogalandssykehuset HF
• Prosedyre for dokumentstyring av oktober 1997
• Avviks- og erfaringsmelding
• Prosedyre for erfaringstilbakeføring
• Prosedyre for skademeldinger
• Prosedyre for skademelding på pasient
• Standard bekreftelse på mottatt henvisning
• Standard brevmaler for innkalling til ulike undersøkelser ved medisinsk poliklinikk
• Prosedyre for avviksbehandling/korrigerende tiltak
• Rutinebeskrivelse for mottak og behandling av henvisning av pasienter til sykehus (Prosjekt Elektronisk henvisning, mars 2003, side 1-68)

Dokumentasjon fremlagt under tilsynsbesøket:

• Vedlegg til søknad (vurderingsskjema til medisinsk poliklinikk)

Dokumentasjon innhentet fra internett:

• Oversikt over ventetider på sykehusene i Helse Nord pr. 02.06.2003 på Sosial- og helsedirektoratets nettsider www.sykehusvalg.net
• Oversikt over ventetider pr. 02.06.2003 på Helse Nords sider www.pasientinformasjon.no

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Brev av 25.03.2003 fra Helsetilsynet i Troms til Hålogalandssykehuset HF, med varsel om tilsyn
• Brev av 14.04.2003 fra Hålogalandssykehuset HF til Helsetilsynet i Troms, med bekreftelse på mottatt varsel
• Brev av 24.04.2003 fra Helsetilsynet i Nordland til Hålogalandssykehuset HF, med anmodning om å få tilsendt nærmere angitt dokumentasjon
• Brev av 16.05.2003 fra Hålogalandssykehuset Stokmarknes til Helsetilsynet i Nordland, vedlagt diverse dokumentasjon
• E-post av 19.05.2003 fra områdeleder Finn Larssen-Aas til Helsetilsynet i Nordland
• E-post av 02.06.2003 fra oversykepleier Hans Arne Jenssen til ass. fylkeslege Eli Løkken
• Brev av 02.06.2003 fra Helsetilsynet i Nordland til Hålogalandssykehuset HF, med orientering om forberedende besøk og forslag til program for tilsynsbesøket

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.03.2003.

Forberedende besøk ble gjennomført 16.06.2003.

Åpningsmøte ble avholdt 17.06.2003 kl. 08.30-08.50.

Intervjuer – 5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner - følgende verifikasjoner ble gjennomført ved medisinsk poliklinikk:

• 50 papirbaserte henvisninger og vurderinger i ”ventearkiv” ble gjennomgått
• Liste over mottatte henvisninger som ikke var vurdert pr. 16.06.2003 (43 stk) ble tatt ut fra DIPS og undersøkt
• Liste over pasienter som pr. 16.06.2003 ventet på å få tildelt time på poliklinikken (60 stk) ble tatt ut fra DIPS og undersøkt

Sluttmøte ble avholdt 17.06.2003 kl. 14.30-15.15.

Område 1: Pasienters rett til vurdering.

Pasientrettighetsloven § 2-2 om pasienters rett til vurdering stiller en rekke krav til spesialisthelsetjenesten. Statens helsetilsyn har ønsket at dette tilsynet skal klarlegge 1) om fristen på 30 dager, eller raskere ved behov, sikres ivaretatt, 2) om vurderingens innhold, herunder hvem som forestår vurderingen og hvilke opplysninger den er basert på, sikres ivaretatt i tråd med lovkravet, og 3) om henvisende instans og pasient sikres tilbakemelding.

Revisjonen avdekket at 88% av de vurderte henvisningene som ble undersøkt av revisjonstemaet (44 av 50), var vurdert innen 30 virkedager og raskere ved behov. Av de undersøkte henvisningene som ennå ikke var vurdert var 67% (29 av 43), mottatt for mindre enn 15 dager siden og 93% (40 av 43), mottatt for mindre enn 30 virkedager siden.

Alle henvisninger til poliklinikken legges til den av overlegene som har ansvaret for å fordele henvisninger. Fordelingsoverlegen foretar en grovsortering av henvisningene etter fagområde, vanskelighets- og hastegrad, og fordeler til øvrige overleger og assistentleger. Vurderingene foretas av overlegene og assistentlegene under veiledning, og dermed av kompetent personell. Ved intervjuer og ved gjennomgang av vurderingsskjemaer ble det klarlagt at det ved vurderingene tas stilling til hvilken helsehjelp pasienten trenger og innen hvilket tidspunkt den må være gitt. Det ble funnet 1 avvik og gitt 1 merknad på området.

Avvik 1

Pasient og primærlege gis ikke tilfredsstillende tilbakemelding etter at pasientens helsetilstand er vurdert.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven § 2-2 m/merknader.

Utdrag fra pasientrettighetsloven § 2-2:

Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

Retten til vurdering har to hovedformål. For det første skal den sikre tilgang til spesialisthelsetjenesten. Rask vurdering av henvisningene og prioritering av pasientene bidrar til å sikre alvorlig syke pasienter rask behandling. For det andre skal det gis en rask tilbakemelding til pasient og primærlege om hvordan problemer blir tatt hånd om. ...

Pasienten og pasientens primærlege skal umiddelbart ha beskjed om ... sykdommen er alvorlig, behandlingsopplegget og når man planlegger å yte behandlingen. Tidsfastsettelsen er ikke rettslig bindende ... men den bør være så presis som mulig.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Under intervjuer ble det opplyst at det ikke sendes ventebrev til pasientene. Innkalling til time ca. 1 måned før datoen for time er det første brevet pasientene får fra poliklinikken. Dermed får kun pasienter i prioriteringsgruppe 0 og 1, som skal ha time øyeblikkelig eller innen 1 måned, tilfredsstillende umiddelbar tilbakemelding.

Ved gjennomgang av liste over pasienter som ventet på å få tildelt time (60 stk), ble det avdekket at 5 hadde fått sine henvisninger vurdert i mars, 10 i april og 28 i mai, uten å ha hørt noe fra poliklinikken ennå.

Under intervjuer ble det opplyst at henvisende lege normalt ikke får tilbakemelding fra poliklinikken før etter at pasienten har vært til time. Henvisende lege får ikke kopi av innkalling eller annen orientering om prioritering og ventetid.

Det fremkom under intervjuer at henviste pasienter sjelden avvises. Når dette skjer, er det ikke faste rutiner for å sende brev til både henvisende lege og pasient.

Av flere flytskjemaer i ”Rutinebeskrivelse for mottak og behandling av henvisning av pasienter til sykehus”, Prosjekt Elektronisk henvisning, mars 2003, fremgår at orientering eller info-brev skal sendes henviser og pasient i forbindelse med at henvisninger vurderes. Det fremkom under intervjuer at rutinene i prosjektet er presentert for de ansatte, men foreløpig ikke innarbeidet og det er ikke gitt opplæring i dem.

Merknad 1

Medisinsk poliklinikk har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre at vurderingen skjer innen 30 virkedager eller raskere ved behov.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Ved intervjuer fremkom det at det er uklart om noen har ansvar, og hvem dette i så fall er, for å følge med på at 30-dagers fristen overholdes.

Ved intervjuer fremkom det at kvalitetssikringsmulighetene som ligger i DIPS, bl.a. ved ulik fargeskrift på skjermen og uttak av ventelister, verken er kjent eller utnyttet.

Ved gjennomgang av lister over vurderte og foreløpig ikke vurderte henvisninger ble det avdekket brudd på 30-dagers fristen i nesten 10% av tilfellene (9 av 93).

Ved intervjuer fremkom det at mottatte henvisninger legges til vurdering også til leger som er fraværende, ihvertfall ved fravær inntil 14 dager.

Ved gjennomgang av liste over mottatte henvisninger som ennå ikke var vurdert, ble det avdekket at 11 av 43 var mottatt for mer enn 15 dager siden. Det fremgikk ikke av listen at de foreløpig var vurdert til ikke å innholde mistanke om alvorlig sykdom. Det er grunn til å tro at de alvorligste hastesakene er fanget opp av fordelingsoverlegen ved grovsorteringen, men det er usikkert om systemet er godt nok til å utelukke at det blant de nevnte 11 henvisningene finnes hastesaker.

Område 2: Pasienters rett til nødvendig helsehjelp.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Av tredje ledd følger at retten til helsehjelp bare gjelder dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Vilkårene for å anses som rettighetspasient etter § 2-1 er nærmere definert i forskrift av 01.12.2000 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp.

Ved medisinsk poliklinikk prioriteres pasientene etter klinisk skjønn, i ulike prioriteringsgrupper etter helsetilstand og hastegrad. Det ble ikke dokumentert under revisjonen at prioriteringen er medisinsk uforsvarlig. Det ble likevel funnet avvik fra lovverket som gjelder pasienters rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Avvik 2

Pasienter sikres ikke vurdering, avgjørelse, informasjon og registrering av om de er rettighetspasienter eller ikke.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven §§ 2-1 og 2-2 m/merknader, forskrift av 01.12.2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp, forskrift av 07.12.2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering, lov av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd og forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav c) og g).

Utdrag fra pasientrettighetsloven § 2-2:

Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

Det skal videre avgjøres om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Den legen som foretar vurderingen av pasienten fatter dette vedtaket.

Statens helsetilsyn i veileder for landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i 2003:

Helsetilsynet tolker departementets merknader i rundskriv I-60/2000 slik at det i tilbakemeldingen skal gis informasjon om utfallet av avgjørelsen om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, selv om dette ikke sies direkte, ... . Til støtte for dette standpunktet vises det til høringsnotatet til endringer i pasientrettigheter der departementet uttaler: ”Etter gjeldende ordning har pasienten ... krav på å få informasjon om han har rett til helsehjelp ...” I tilbakemeldingen om poliklinikkens vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2 skal dermed pasienten og primærlegen underrettes om pasienten anses å ha rett til nødvendig helsehjelp etter § 2-1.

Forskrift om ventelisteregistrering § 3 første ledd:

Institusjon som faller inn under § 1 skal føre venteliste over pasienter som er registrert for undersøkelse eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1, og om det søkes om innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling. Pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd, skal ikke registreres på venteliste.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd:

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav c) og g):

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

...

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

...

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Under intervjuer fremkom det at det ikke blir vurdert om pasientene fyller vilkårene for å være rettighetspasient etter pasientrettighetsloven § 2-1 og tilhørende forskrift. Vilkårene i forskriften er ikke i aktiv bruk.

Det fremgår ikke av standard vurderingsskjema at det skal tas stilling til om pasienten er å anse som rettighetspasient eller ikke.

Ved gjennomgang av vurderingsskjemaer ble det konstatert at ingen av skjemaene inneholdt opplysninger om pasienten er å anse som rettighetspasient eller ikke.

Standardmaler for innkalling til ulike undersøkelser inneholder ikke opplysninger om pasienten er å anse som rettighetspasient eller ikke.

I ”Rutinebeskrivelse for mottak og behandling av henvisning av pasienter til sykehus”, Prosjekt Elektronisk henvisning, mars 2003, er vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp i pasientrettighetsloven § 2-1 og forskriften gjengitt på side 10. Av flytskjemaet for å beslutte tiltak, side 29, fremgår: ”Pasienter uten rett prioriteres etter pas. med innvilget rett”. Tilsvarende fremgår på side 36, i en nærmere beskrivelse av hva det innebærer å gi tid for pasientkontakt. Som nevnt ovenfor fremkom det under intervjuer at rutinene i prosjektet er presentert for de ansatte, men foreløpig ikke innarbeidet.

Det fremgår ikke av fremlagte ventelister hvorvidt pasientene som venter er rettighetspasienter eller ikke.

Under intervjuer ble det opplyst at avkrysningsrubrikken for ”rett til helsehjelp” i DIPS er forhåndsavkrysset av dataselskapet.

Område 3: Pasienters rett til fritt sykehusvalg.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2-4 at pasienten har rett til å velge på hvilket offentlig sykehus behandlingen skal foretas. Forskrift av 12.07.2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering skal sikre at venteliste føres, oppdateres og rapporteres på en slik måte at pasienter kan ivareta sin rett til sykehusvalg. Statens helsetilsyn har ønsket at tilsynet skal klarlegge om sykehuset sikrer korrekt registrering og håndtering av ventelistedata, og om pasienter informeres om sykehusvalg og ventetider og sikres valgrett i henhold til pasientrettighetslovens vilkår.

Ved medisinsk poliklinikk registreres henvisninger i DIPS. Etter at en henvisning er vurdert, blir pasienten enten satt opp på time direkte, eller pasienten blir satt på liste over de som venter på å få tildelt time. Medisinsk poliklinikk mottar ikke mange henvisninger av pasienter utenfor opptaksområdet. Ingen pasienter avvises fordi de kommer utenfra. Det ble funnet avvik fra lovverket som skal sikre utøvelsen av det frie sykehusvalg.

Avvik 3:

Pasienter sikres ikke tilgang til oppdaterte ventelistedata og informasjon om regelverket på en slik måte til at de kan ivareta sin rett til fritt sykehusvalg.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven § 2-4, forskrift om ventelisteregistrering §§ 2-5 og spesialisthelsetjenesteloven § 3-11.

Utdrag fra pasientrettighetsloven § 2-4:

Pasienten har rett til å velge på hvilket offentlig sykehus eller distriktspsykiatriske senter behandlingen skal foretas.

Utdrag fra forskrift om ventelisteregistrering:

§ 2: Med venteliste menes i denne forskrift EDB-basert register med ordnede opplysninger om pasienter som venter på undersøkelse eller behandling ved institusjon.

§ 3: Institusjon som faller inn under § 1 skal føre venteliste over pasienter som er registrert for undersøkelse eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1, og om det søkes om innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling. Pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd, skal ikke registreres på venteliste.

§ 4: Institusjonen skal til enhver tid holde ventelistene oppdatert. Strykning av henvisning fra ventelisteregisteret skal skje den dato behandlingen påbegynner. Også pasienter som ikke lenger er aktuelle for den planlagte undersøkelse eller behandling, skal strykes fra ventelisten.

De pasienter som har vært registrert på venteliste i seks måneder skal kontaktes med forespørsel om henvisningen fortsatt er aktuell.

§ 5: De regionale helseforetakene skal sørge for elektronisk rapportering av ventelistedata til helsedepartementet hvert tertial.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 første ledd:

Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, har plikt til å gi videre den informasjon som er nødvendig for at allmennheten skal kunne ivareta sine rettigheter, jf. lov om pasientrettigheter § 2-1, § 2-2, § 2-3, § 2-4 og § 2-5.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

På forespørsel om venteliste ved medisinsk poliklinikk ble det fremlagt en oversikt over pasienter som venter på å få tildelt time. Etter ventelisteforskriften skal det føres venteliste over pasienter som venter på undersøkelse eller behandling. Det var ikke kjent på poliklinikken hvilke muligheter som finnes i DIPS for å ta ut slike lister.

Det ble fremlagt to ulike ventelister; over henvisninger som ennå ikke er vurdert og over pasienter som venter på å få tildelt time. Ingen av listene var oppdatert. Begge inneholdt navn på en rekke pasienter som allerede var behandlet.

Det fremkom under intervjuer at det er uklart hvem som har ansvaret for å holde ventelistene oppdatert.

Det ble under intervjuer avdekket at det ikke er et system for å ta ut lister og benytte øvrige muligheter i DIPS til kontroll og styring av ventelistedata.

Ventetider ved medisinsk poliklinikk, Stokmarknes ligger ikke ute på nettsidene til verken Sosial- og helsedirektoratet eller Helse Nord.

Det fremkom under intervjuer og ved undersøkelser av standardbrev at pasienter ikke informeres aktivt om retten til fritt sykehusvalg, verken ved standardbrev, individuelt informasjonsbrev, brosjyrer eller på direkte forespørsler.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:

• Ass. fylkeslege / revisjonsleder Eli Løkken
• Seniorrådgiver / revisor Tonje Fisknes

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:

• Rådgiver / revisor Jorun Støvne Pettersen