INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderla
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tema for tilsynet var om Nordlandssykehuset HF Psykiatri, Akuttpsykiatrisk avdeling, post Nord 4, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at man ivaretar alvorlig syke som har lidelser med psykotiske symptomer og pasienter som har forsøkt å begå selvmord. Systemrevisjonen omfattet følgende:

1. Styring og ledelse

- Målsetting, ansvar og myndighet

- Kompetanse

- Sikring av tjenester på områder med stor risiko for svikt

- Virksomhetens oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord

- Virksomhetens evaluering av tvangsbruk

- Rapportering og bruk av aggregerte data, erfaringer og annen informasjon i eget forbedringsarbeid

2. Pasientrettigheter

- Rett til øyeblikkelig hjelp

- Rett til å klage på tvangsbehandling

3. Samhandling og kontinuitet

- Oppgavefordeling innen spesialisthelsetjenesten

- Individuelle planer

- Veiledning overfor kommunehelsetjenesten

Under området styring og ledelse fant Helsetilsynet i Nordland at målsetting, ansvar og myndighet var klarlagt i virksomheten. Det var iverksatt tiltak for å sikre nødvendig kompetanse og for å sikre at virksomheten yter forsvarlige tjenester på områder med stor risiko for svikt. Det var utarbeidet rutiner for oppfølging av dem som har forsøkt å begå selvmord og det ble fremlagt et foreløpig utkast til en veileder for oppfølging av denne pasientgruppen. Virksomheten hadde innarbeidede rutiner vedrørende bruk av tvang og var svært bevisst i forhold til at man ønsker minst mulig bruk av tvang. Virksomheten bruker data og erfaringer i kvalitetsheving. Det gjenstår imidlertid å ta i bruk avviksmeldinger i internkontrollarbeidet, og å bedre informasjonen om og tilgang til relevant regelverk for de ansatte.

På området pasientrettigheter var det innarbeidede rutiner vedrørende pasienters rett til øyeblikkelig hjelp og deres rett til å klage på tvangsvedtak.

Med hensyn til oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten viste tilsynet at tjenestetilbudet i stor grad ikke fungerer som en sammenhengende tiltakskjede slik bl.a. Opptrappingsplan for psykisk helse forutsetter. Det foreligger heller ikke noen overordnet plan som regulerer dette. Pasienter på tvungent psykisk ettervern følges ikke opp av DPS-er i den grad meningen har vært, og pasienter med psykotiske symptomer som har vært innlagt ved Nord 4, skrives i stor grad ut til oppfølging av kommunehelsetjenesten med veiledning fra Nord 4. Nord 4 gir utstrakt veiledning til kommunehelsetjenesten.

Når det gjelder individuelle planer for pasienter under tvungent psykisk helsevern er man ved den reviderte virksomheten kommet godt i gang mht. å sikre et system for dette arbeidet. Det er gjort flere tiltak for å øke kunnskapen om lov- og forskriftskravene på dette området. I gangsetting av arbeid med individuell plan er spesielt nevnt i årets virksomhetsplan. Opprettelse av prosjektstilling øremerket dette arbeidet, viser også en målbevisst satsing på å få i gang arbeidet på dette området. At individuell plan nå er innarbeidet som et punkt i epikrisemalen, er et nyttig praktisk tiltak. Arbeidet med individuelle planer for pasienter under tvungent psykisk helsevern er imidlertid i praksis enda ikke kommet ordentlig i gang.

Det ble ved tilsynet ikke funnet grunnlag avvik. Det ble funnet grunnlag for 4 merknader:

Merknad 1

Nye lover og forskrifter kommer ikke alltid ut til posten. Den enkelte ansatte er henvist til å finne lov- og forskriftsverk på internett.

Merknad 2

Det ble ikke gitt skriftlige avviksmeldinger fra egne prosedyrer.

Merknad 3

Ansvars- og oppgavefordelingen mellom post Nord 4 og DPSer, herunder også DPS-Ofoten, fungerer ikke som en sammenhengende tiltakskjede slik intensjonen er i Opptrappingsplan for psykisk helsevern.

Merknad 4

Det var gjort flere systemtiltak for å få igangsatt arbeidet med individuelle planer for pasienter under tvungent psykisk helsevern. Man var på revisjonstidspunktet imidlertid ikke kommet ordentlig i gang med utarbeidelse av slike planer.

Dato: 15.10.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset HF Psykiatri, Akuttpsykiatrisk avdeling, post Nord 4, i perioden 07.04. - 06.06.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører inneværende år og er del av fellestilsyn for hele landet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Nord 4 er en av to sengeposter ved Akuttpsykiatrisk avdeling, Nordlandssykehuset HF. Nord 4 er en lukket post med 10 senger og et eget skjermet avsnitt. Avdelingen gir akuttpsykiatrisk tilbud for voksne med behov for øyeblikkelig-hjelp-innleggelse, 91,5 % av alle innleggelser i 2002. Den gir akutt korttidsbehandling for personer med psykotiske lidelser, alvorlig affektive lidelser, alvorlige personlighetsforstyrrelser og personer med sammensatte tilstandsbilder. Avdelingsoverlegen er avdelingens øverste leder. Denne stillingen er underordnet klinikksjefen.

Akuttpsykiatrisk avdeling ved Nordlandssykehuset HF er akuttpsykiatrisk avdeling for Nordlandssykehuset HF Lofoten sykehus, Hålogalandsykehuset HF Narvik sykehus og Stokmarknes sykehus.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning tilsendt før tilsynsbesøket:

• Kvalitetshåndbok for post Nord 4 med følgende inndeling:
• innledning
• strukturen på Nord 4
• behandlingstilbudet på Nord 4
• familie- og nettverkssamarbeid
• medisinrommet
• førstehjelp
• laboratoriet på NPS
• lov og orden
• rutiner for kjøkken og renhold
• personalpolitikk

• virksomhetsplan for akuttpsykiatrisk avdeling
• kompetanse- og opplæringsplan
• referat fra møte 28.11.2002 vedr. kompetansebehov ved Nord 4
• kartlegging av opplærings- og kompetansebehov ved avdelingen
• organisasjonskart
• oversikt over stillinger
• organisasjonsplan og stillingsinstrukser
• skriv av 15.04.2003 fra klinikksjefen til virksomheten vedr. arbeidet med individuell plan
• avviksmeldeskjema
• prosedyrer vedr. suicidialitet
• vedtaksmaler

• Perm med informasjon til nye leger

• oversikt over internundervisningen ved Nordlandssykehuset HF Psykiatri, for høsten 2003.

• Brev av 07.04.2003 fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF, med varsel om tilsyn
• Oversendelse av 01.05.2003 fra Nordlandssykehuset HF Psykiatri, vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 08.05.2003 fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF Psykiatri, med program for tilsynet
• Mail av 23.05.2003 fra Helsetilsynet i Nordland til post Nord 4 med spesifikasjon av dokumentasjon det var ønskelig å gjennomgå i forbindelse med tilsynet

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.04.2003.

Åpningsmøte ble avholdt 05.06.2003.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet. Fagutviklingssykepleier Torunn Antonsen og kontorleder Karl Robert Karlsen ble intervjuet 30.05.2003, de øvrige ble intervjuet 05.06.2003.

Verifikasjoner gjennomført den 30.05.2003

Følgende dokumentasjon ble gjennomgått:

• Journaler for de 10 siste pasientene som var innlagt på grunn av suicid-forsøk i 2003
• Journaler for de 10 siste pasientene som var innlagt pga. psykotiske symptomer i 2003
• Journaler for de 10 siste pasientene som ble innlagt i 2002 pga. psykotiske symptomer
• Journaler for 3 pasienter som har vært i avdelingen 3 mndr. eller mer
• Journaler for de 5 siste pasientene som hadde klaget på tvangsvedtak
• Tvangsmiddelprotokollen
• Protokoll for tvangsbehandling
• Henvisninger som er blitt avvist i 2003
• Registreringer av alvorlige hendelser/skader på personalet
• Registrering av feil og nestenfeil ved legemiddelhåndteringen
• Referat fra klinikksjefmøter
• Referat fra personalmøter ved post Nord 4
• Referat fra akuttmøte 11.02.2003
• Primærvaktliste 31.03.2003 - 08.06.2003
• Referat fra ledermøte ved akuttpsykiatrisk avd. den 09.01.2003
• Referat fra samarbeidsmøte med Vesterålen DPS den 27.03.2003
• Rutiner for overføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold mellom SSKV og DPS

Verifikasjon gjennomført før tilsynet:

• I forbindelse med tilsynet ringte Helsetilsynet i Nordland til Hålogalandssykehuset HF, Narvik Sykehus, mottakelsen, og Hålogalandsssykehuset HF Stokmarknes sykehus, mottakelsen, og DPS Vesterålen, samt psykiatrisk sykepleier i Lødingen kommune, kommunelege i Ballangen kommune, kommunelege i Tysfjord kommune og to leger ved Ankenes legesenter. Dette ble gjort for å få deres vurdering av samarbeidet med Akuttpsykiatrisk avdeling, post 4, om de pasienter dette tilsynet gjelder.

Sluttmøte ble avholdt den 06.06.2003.

Område 1: Styring og ledelse

Virksomheten skal ha et internkontrollsystem som sikrer at aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. Det vises til tilsynsloven § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, samt helsepersonelloven § 16 vedrørende krav til organisering for å sikre at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Det ble ved tilsynet funnet grunnlag for 2 merknader under område 1.

Merknad 1

Informasjon om bl.a. nye lover og forskrifter kommer ikke alltid ut til posten.

Det følger av internkontrollforskriften § 4 c) at den/de ansvarlige for virksomheten skal :

sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det fremkom i intervju at informasjon om nytt regelverk ikke alltid når ut til den ansatte på posten.

Merknad 2

Det ble ikke gitt skriftlige avviksmeldinger fra egne prosedyrer.

I henhold til internkontrollforskriften § 4 g skal virksomheten:

utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet avviksprosedyre og avviksmeldeskjema, men det forelå ingen meldte avvik.
• Det fremkom under intervju at avviksmeldeskjemaene ikke blir benyttet ved avvik fra egne prosedyrer

Område 2: Pasientrettigheter

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader vedrørende pasienters rett til øyeblikkelig hjelp og rett til å klage på tvangsbehandling.

Område 3: Kontinuitet og samhandling

Oppgavefordeling og samhandling innen spesialisthelsetjenesten

Tilsynet skulle avklare om samarbeidet i spesialisthelsetjenesten er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende kjede. Videre om pasienten får tilbudet på rett nivå i forhold til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om DPS har fått den rollen som var forutsatt i planen.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik på dette punkt. Det ble funnet grunnlag for en merknad.

Merknad 3

Ansvars- og oppgavefordelingen mellom post Nord 4 og DPSer, herunder også DPS-Ofoten, fungerer ikke som en sammenhengende tiltakskjede, slik intensjonen er i Opptrappingsplan for psykisk helsevern.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen overordnet plan som styrer samhandlingen mellom eller innen de ulike forvaltningsnivåene tilsynet omfattet.
• Journalgjennomgang viste og intervjuer bekreftet at øyeblikkelig hjelp pasienter som ikke innlegges i somatisk sykehus, i overveiende grad går til akuttpost Nord 4, ikke til lokalt DPS. DPS-Ofoten mener at de ikke har en øyeblikkelig hjelp funksjon og har i orienterende skriv henvist kommunale legevakter til å vurdere øyeblikkelig hjelp pasienter for innleggelse på medisinsk avdeling eller for innleggelse ved Nordlandssykehuset Psykiatri. Akuttpost Nord 4 får derfor pasienter til innleggelse som kunne vært innlagt ved DPS, dvs. på et lavere nivå i spesialisthelsetjenesten.
• Journalgjennomgang viste og intervjuer bekreftet at pasienter i overveiende grad utskrives fra akuttpost Nord 4 til oppfølging i kommunehelsetjenesten, ikke til lokalt DPS, heller ikke DPS-Ofoten. Dette kan også føre til at pasienter ligger lenger inne ved akuttavdelingen enn de ville gjort dersom de kunne utskrives til et DPS. En kan derfor ikke si at opptrappingsplanens intensjoner om at slike pasienter skal følges opp i DPS, er realisert.
• Nordlandssykehuset HF Psykiatri har tatt initiativ til samarbeidsmøter med DPSer i fylket, jf. referat fra samarbeidsmøte 13.03.2003 med DPSene samt referat fra samarbeidsmøte spesielt med Vesterålen DPS den 27.03.2003. Referatene viser at spesialisthelsetjenesten selv forsøker å komme fram til en omforent oppgavefordeling og felles forståelse av hvilken rolle de ulike deler av den skal ha.
• Telefonsamtaler med kommunehelsetjenesten i 4 kommuner bekreftet det som kom fram ved tilsynet.
• Det fremkom i intervju at akuttpost Nord 4 til tider også får pasienter som tilhører avdeling Salten pga. kapasitetsproblemer der. Likeledes kom det fram i intervju at pga. kapasitetsproblemer ved rehabiliteringsavdelingen hender det at Nord 4 ikke får overført ferdigbehandlede pasienter dit. Slike pasienter kan da bli liggende i akuttposten og blokkerer en plass der i relativt lang tid.

Individuelle planer

Merknad 4

Det var gjort flere systemtiltak for å få igangsatt arbeidet med individuelle planer for pasienter under tvungent psykisk helsevern. Man var på revisjonstidspunktet imidlertid ikke kommet ordentlig i gang med utarbeidelse av slike planer.

Det vises til psykisk helsevernloven § 4-1 hvor det heter:

Når en pasient er under psykisk helsevern, skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke. ……….

Den individuelle planen skal kartlegge behovet for psykisk helsevern, angi hva som er målet med vernet samt hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle og omfanget av disse.

Den individuelle planen skal beskrive gjennomføringen av vernet og det nødvendige samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det har det siste halvåret vært gjort flere systemtiltak for å få i gang arbeidet med individuelle planer. Det er blitt opprettet en prosjektstilling for arbeidet med individuelle planer, det er gått ut orienterende brev fra klinikksjefen til ledere og stab om dette temaet, temaet var tatt opp på flere interne møter og det er innarbeidet et punkt om individuell plan i epikrisemalen. Det fremkommer imidlertid i dokumentasjon som for eksempel brev av 01.05.2003 hit, årets virksomhetsplan datert 30.04.2003 og skriv av 15.04.2003 fra klinikksjefen til ledere at arbeidet med individuell plan foreløpig ikke er kommet ordentlig i gang.
• Det framkom under intervjuene at man så langt i liten grad var kommet i gang med arbeidet med individuelle planer for pasienter under tvungent psykisk helsevern og at noen hadde en noe uklar oppfatning av hva krav til individuell plan innebærer.
• Gjennomgang av journaler for 17 pasienter under tvungent psykisk helsevern viste at det bare i ett tilfelle var laget individuell plan. I to tilfeller var det ikke funnet grunnlag for slik plan og i ett tilfelle var det i epikrisen sagt at individuell plan var vurdert, men ikke hva som ble resultatet av vurderingen. I de øvrige journaler var individuell plan ikke nevnt.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:

underdirektør/revisjonsleder Solveig Mollnes

fylkessykepleier/revisor Benthe Westgaard

rådgiver/revisor Fred Mller

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:

seniorrådgiver/revisor Per Dagfinn Balsvik