INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt ved tilsynet. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering jf. pasientrettighetslovens § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetslovens § 2-4

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant under revisjonen ved Kardiologisk poliklinikk, Akershus universitetssykehus HF 1 avvik og 1 merknad innen de reviderte områdene.

Avvik 1:

I brevet pasientene mottar etter at henvisningen er vurdert, opplyses det i en stor andel av brevene ikke om reell ventetid.

Merknad 1:

Omtrent halvparten av pasientene ved Hjertepoliklinikken får ikke tilbud om helsehjelp innen den tid vurderende lege har fastsatt.

Dato: 16. desember 2003

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjertepoliklinikken ved Akershus universitetssykehus, 7. oktober 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og den utgjør også en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003, besluttet av Helsedirektøren.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Akershus universitetssykehus HF er lokal- og sentralsykehus for kommunene i den sørlige og østlige delen av Akershus. Befolkningsgrunnlaget i dekningsområdet er ca 330 000 personer og sykehuset har ca 4000 ansatte.

Hjertepoliklinikken er en av 13 enheter som til sammen utgjør Medisinsk avdeling.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetens målsetting
• Beskrivelse av helseforetakets og poliklinikkens administrative og faglige oppbygging
• Arbeidsbeskrivelse/funksjonsbeskrivelse for poliklinikkens personell med navneoversikt
• Oversikt over pasientrelaterte prosedyrer ved hjertepoliklinikken
• Statistikk for ventetid ved poliklinikken

• Brev av 25.6.2003 fra Helsetilsynet i Akershus med varsel om tilsyn.
• Brev av 29.08.2003 fra Helsetilsynet i Akershus med varsel om ny dato for tilsyn
• Dokumentasjon fra Akershus universitetssykehus HF mottatt 29.08.03
• Brev av 26.09.2003 fra Helsetilsynet i Akershus med program for tilsynet.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. juni 2003.

Åpningsmøte ble avholdt 7. oktober 2003

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av 15 pasientjournaler (nyhenvisninger) behandlet ved poliklinikken fra og med 5. mai 2003.
• Gjennomgang av 15 pasientjournaler (nyhenvisninger) som har fått time ved poliklinikken fra og med 9. oktober 2003.
• Venteliste ved hjertepoliklinikken
• Rutine for ventelistehåndtering ved Akershus universitetssykehus – utkast 15.08.03 (nå godkjent).

Sluttmøte ble avholdt 7. oktober 2003.

Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-2.

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknad på dette området.

Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf lov om pasientrettigheter § 2-1

Merknad 1:

Omtrent halvparten av pasientene ved Hjertepoliklinikken får ikke tilbud om helsehjelp innen den tid vurderende lege har fastsatt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av fremlagte pasientjournaler ble forskjellen i ventetid satt av lege som vurderte henvisningen og tidspunktet for når pasienten fikk time synliggjort
• Under intervjuene ble denne praksisen bekreftet.

Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. Lov om pasientrettigheter § 2-4

Avvik 1:

I brevet pasientene mottar etter at henvisningen er vurdert, opplyses det i en stor andel av brevene ikke om reell ventetid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-4, jf. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuer ble det bekreftet at det for noen pasienter er stor forskjell på den ventetiden det blir informert om og den reelle ventetiden. Dette gjaldt spesielt for undersøkelsene eccokardiografi og AEKG.
• Denne praksisen ble også bekreftet på sluttmøtet.

Kommentar:

Utdrag fra Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11:

Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, har plikt til å gi slik informasjon som pasienten har rett til å motta etter lov om pasientrettigheter § 3-2 siste ledd.

Det er rimelig å anta at dersom de aktuelle pasientene hadde fått korrekte opplysninger om reell ventetid, er det sannsynlig at de ville kunne ønske å benytte seg av retten til fritt sykehusvalg.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Statens helsetilsyn deltok:

Magnar Kleppe, seniorrådgiver og revisjonsleder

Astri Teien, rådgiver, observatør

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:

Marianne Tinnå, seniorrådgiver

Elisabeth Wang, rådgiver

Fra Helsetilsynet i Østfold deltok:

Astrid Sponheim Hunderi, rådgiver, observatør