INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering jf. pasientrettighetslovens § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetslovens § 2-4

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant under revisjonen ved medisinsk poliklinikk ved Ski sykehus 1 avvik og 1 merknad innen de reviderte områdene.

• Avvik 1
  I tilbakemeldinger til henviste pasienter gis det ikke informasjon om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, om klagerett og om når helsehjelpen kan forventes å bli gitt. Kopi av tilbakemeldingen finnes ikke i pasientjournal.
• Merknad 1
  En del pasienter blir viderehenvist uten at pasientene får medvirke til valg av sykehus.

Dato: 16.12.03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Medisinsk poliklinikk, Ski sykehus

2. september 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Akershus gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fra 1. januar 2003 er Ski sykehus og Aker Universitetssykehus samt Folloklinikken slått sammen til ett nytt helseforetak: Aker Universitetssykehus HF. Fram til 1.1.03 hadde Ski sykehus HF en medisinsk enhet som bestod av Medisinsk sengepost, Medisinsk poliklinikk, klinisk kjemisk avdeling og Fysioterapiavdelingen. Fra og med 1.1.03 er Medisinsk poliklinikk og Medisinsk sengepost ved Ski sykehus en del av Medisinsk klinikk på Aker Universitetssykehus HF.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for helseforetaket og medisinsk poliklinikk
• Personaloversikt ved poliklinikken
• Aktuelle prosedyrer/rutiner som omhandler de forhold tilsynet er avgrenset til
• Redegjørelse for systemet med ventelisteføring og retningslinjer for prioritering av søknader
• Årsberetning fra 2002
• Innkallingsbrev og standardinformasjon til pasienter
• Innholdsfortegnelse kvalitetshåndbok
• Strategisk langtidsplan 2003 - 2005

• Brev av 25.06.2003 fra Helsetilsynet i Akershus med varsel om tilsyn
• Brev av 05.08.2003 fra Ski sykehus vedlagt dokumentasjon
• Brev av 20.08.2003 fra Helsetilsynet i Akershus med program for tilsynet

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. juni 2003

Åpningsmøte ble avholdt 2. september 2003

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 15 pasientjournaler (nyhenvisninger) behandlet ved poliklinikken fra og med 5. mai 2003
• Gjennomgang av 15 nyhenvisninger som har fått time ved poliklinikken de nærmeste dagene
• Oversikt over avviste søknader ved poliklinikken i første halvår 2003
• Venteliste ved medisinsk poliklinikk pr. 01.09.2003

Sluttmøte ble avholdt 2. september 2003

Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. lov om pasientrettigheter § 2-2

Avvik 1

I tilbakemeldinger til henviste pasienter gis det ikke informasjon om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, om klagerett og om når helsehjelpen kan forventes å bli gitt. Kopi av tilbakemeldingen finnes ikke i pasientjournal.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervjuene fremkom informasjon om at praksis er som beskrevet i avviket.

Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp., jf. lov om pasientrettigheter § 2-1

Det ble ikke notert avvik eller merknad på dette området.

Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. lov om pasientrettigheter § 2-4

Merknad 1

En del pasienter blir viderehenvist uten at pasientene får medvirke til valg av sykehus.

Merknad er basert på følgende observasjoner:

Informasjon om manglende medvirkning ble bekreftet i intervjuer.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Statens helsetilsyn deltok:

Magnar Kleppe, seniorrådgiver og revisjonsleder

Fra Helsetilsynet i Oslo deltok:

Marianne Tinnå, seniorrådgiver

Fra Statens helsetilsyn i Akershus deltok:

Elisabeth Wang, rådgiver

Fra Statens helsetilsyn i Østfold deltok:

Astrid Sponheim Hunderi, rådgiver, som observatør