INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering jf. pasientrettighetslovens § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetslovens § 2-4

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant under revisjonen ved Medisinsk poliklinikk ved Stensby sykehus 3 avvik innen de reviderte områdene.

Avvik 1

Henvisende lege får ikke alltid tilbakemelding om hvordan problemene blir tatt hånd om.

Avvik 2

Ved vurdering av henvisningene tar ikke legen stilling til om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 3

Pasientene informeres ikke om klageadgang.

Dato: 16. desember 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Medisinsk poliklinikk, Stensby sykehus i perioden 6. oktober 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Stensby gård ble i 1911 gitt som gave til Eidsvoll kommune av kammerherre Håkon Mathiesen "til istandbringelse av tidsmessig sygehus med epidemianstalt."

Fra 2001 ble sykehuset administrativt samordnet med tidligere SiA. I forbindelse med sykehusreformen ble Stensby sykehus en del av Akershus universitetssykehus HF. Sykehuset er påbygd flere ganger, sist med ny felles resepsjon og hovedinngang i 1995 og ny medisinsk avdeling i 2001. Medisinsk poliklinikk utreder bl.a. hjertelidelser for Feiringklinikken. Kardiologisk- og diabetessykepleier er også tilknyttet poliklinikken. Det er egen sårpoliklinikk, og en dagavdeling med onkologisk enhet. Sykehusets laboratorie er total-leverandør av laboratorietjenester også til Feiring-klinikken. Allmenn-medisinsk avdeling har 28 senger. I 2002 hadde medisinsk poliklinikk til sammen 2946 konsultasjoner.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetens målsetting
• Beskrivelse av helseforetakets og poliklinikkens administrative og faglige oppbygging
• Arbeidsbeskrivelse/funksjonsbeskrivelse for poliklinikkens personell med navneoversikt
• Oversikt over pasientrelaterte prosedyrer ved medisinsk poliklinikk
• Statistikk for ventetid ved poliklinikken ble utlevert ved tilsynet.

• Brev av 25.6.2003 fra Helsetilsynet i Akershus med varsel om tilsyn.
• Dokumentasjon fra Stensby sykehus mottatt 1.10.03.
• Brev av 26.09.2003 fra Helsetilsynet i Akershus med program for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. juni 2003.

Åpningsmøte ble avholdt 6. oktober 2003.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 15 pasientjournaler (nyhenvisninger) behandlet ved poliklinikken fra og med 5. mai 2003
• Gjennomgang av 15 nyhenvisninger som har fått time ved poliklinikken de nærmeste dagene
• Oversikt over avviste søknader ved poliklinikken i første halvår 2003
• Venteliste ved medisinsk poliklinikk, utlevert 6.10.03.

Sluttmøte ble avholdt 6. oktober 2003.

Avvik 1

Henvisende lege får ikke alltid tilbakemelding om hvordan problemene blir tatt hånd om.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuene ble det opplyst at henvisende lege ikke får tilbakemelding fra poliklinikken etter at henvisningen er vurdert.
• Denne praksisen ble bekreftet av verifikasjonene og i sluttmøtet.

Avvik 2

Ved vurdering av henvisningene tar ikke legen stilling til om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2.
• Forskrift om ventelisteregistereing § 3, første ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Legen som vurderer henvisningene angir rutinemessig at alle henviste pasienter har rett til nødvendig helsehjelp.
• Sekretær og andre som foretar registreringene i det pasientadministrative systemet, legger inn opplysninger om at alle pasienter har rett til nødvendig helsehjelp.

Kommentar:

Forskrift om ventelisteregistereing § 3, første ledd lyder bl.a:

Institusjon som faller inn under § 1 skal føre venteliste over pasienter som er registrert for undersøkelse eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1, og om det søkes om innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling.

Område 2:  Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. Lov om pasientrettigheter § 2-1.

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknad på dette området.

Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. Lov om pasientrettigheter § 2-4.

Avvik 3

Pasientene informeres ikke om klageadgang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-11, pasientrettighetsloven § 2-4, jf. § 7-2 i rundskriv om fritt sykehusvalg etter pasientrettighetsloven § 2-4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkommer ikke i sykehusets kontakter med pasientene at disse har rett til fritt sykehusvalg.
• Temaet står heller ikke omtalt på sykehusets hjemmeside.
• I intervjuene ble det bekreftet at pasientene ikke ble informert om retten til fritt sykehusvalg.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Statens helsetilsyn deltok:

• Magnar Kleppe, seniorrådgiver og revisjonsleder

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:

• Marianne Tinnå, seniorrådgiver
• Karin Steen, rådgiver
• Elisabeth Wang, rådgiver