INNHOLD

Sammendrag 
Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte om­rådene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

System for søknad og vedtak om hjemmebaserte tjenester etter sosialtjenesteloven og kommunehelseloven

System for legemiddelhåndtering i kommunens sosial- og helsetjeneste

System for oppfyllelse av kravene i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

System for håndtering av vedtak etter forskrift om vederlag for opphold i institusjon

Malvik kommune har ikke et helhetlig og implementert internkontrollsystem (IK-system). Rammene for IK-systemet finnes på data men innholdet er ikke ferdig utarbeidet. Ikke alle medarbeidere har fått tilgang til datasystemet, men det arbeides med dette. Kommunen har etablert et avviksystem, men dette er ikke innarbeidet som et forbedringsverktøy.

Søknad om hjelp, saksbehandling og vedtak om hjemmebaserte tjenester er, slik det fremsto under tilsynet, i overensstemmelse med krav i lov og forskrift.

Malvik kommune har mangler vedrørende systemet for legemiddelhåndteringen. Det frem­kom mangler vedrørende oppbevaring/nøkkelrutiner, samt ved opplæring og delegasjon for noen ufaglærte som deltok i utdeling av medikamenter.

Slik det fremsto under tilsynet hadde personalet en høy bevissthet i forhold til brukernes grunnleggende behov og de krav som gjenfinnes i kvalitetsforskriften.

Tilsynet viste at Malvik kommune har mangler ved saksehandlingen av vederlags­for­skriften. Dette omfatter både hvordan vederlagsberegningen er organisert, samt i forhold til utforming av vedtak.

Det ble under tilsynet avdekket tre avvik og gitt en merknad.

Avvik:

Malvik kommune har ikke et helhetlig og implementert internkontrollsystem

Malvik kommune mangler system for oppfyllelse for deler av legemiddelforskriften.

Kommunens saksbehandling og vedtaksutforming ved vedrelagsfastsettelsen er mangelfull

Merknad:

• Det er mangler ved saksbehandling/vedtak i hjemmetjenesten.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Malvik kommune i perioden 26.08.2003 - 20.11.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten om­handler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns­myndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

Malvik kommune har ca. 11500 innbyggere. Hjemmebaserte tjenester er organisert inn under Helse- og sosialetaten. Vedtaksmyndighet for hjemmebaserte tjenester etter sosialtjeneste­loven og kommunehelsetjenesteloven ligger hos avdelingslederne. Vedtaksmyndighet for vederlagsforskriften ligger til styrer for sykehjem.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av be­tydning:

• Årsmelding for Helse- og sosialetaten for 2002
• Organisasjonskart for kommunen
• Internkontrollrapport for Malvik sykehjem av 26.11.1996.
• Informasjonsmateriell i forhold til vedtak etter forskrift om vederlag for opphold i institusjon
• Skisse til kvalitetssystem
• Manual til kartleggingsskjema for førstegangsbesøk
• Ansvars- og oppgavefordeling – individuelle planer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev med varsel om tilsyn, datert 26.08.2003
• Brev fra Malvik kommune med diverse vedlegg, fra Malvik kommune, datert 17.09.2003
• Brev med program for tilsynsdagen, datert 28.10.2003

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.08.2003

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 20.11.2003

Intervjuer Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført;

Gjennomgang av diverse permer med elementer i kvalitetssystemet tilhørende hjemmetjenesten

Avviksmeldinger fra hjemmetjenesten

16 vedtak om tjenester etter sosialtjenesteloven

12 vedtak om tjenester etter kommunehelsetjenesteloven

5 vedtak etter vederlagsforskriften.

Sluttmøte ble avholdt 20.11.2003

Generelt: Internkontrollsystem

Avvik 1

Malvik kommune har ikke et helhetlig og implementert internkontrollsystem

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn §3, Sosialtjenesteloven § 2-1, andre ledd, Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, Forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten

Kommentar:

Etter sosialtjenesteloven § 2-1, 2. ledd, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og lov om statlig tilsyn §3, skal kommunen føre internkontroll (IK) for å sikre at virksomhet og tjenester er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Det innebærer systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Herunder innebærer IK at den/de ansvarlige for virksomheten skal skaffe oversikt over områder i virksomheten der det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndig­hetskrav.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av tilsendte dokumenter, intervjuer og ved verifikasjon fremkommer at deler av IK-systemet er mangelfullt utviklet, tilgangen til datasystemet er mangelfull og implementeringen er mangelfull. Malvik kommune har imidlertid rammene for et IK-system på data.
• Intervjuer og verifikasjon viste at tilgangen til lover og forskrifter er mangelfull på grunn av manglende tilgang til datasystem for deler av tjenesten, jfr. IK-forskrift § 4 bokstav b
• Gjennom intervjuene fremkom at kommunen ikke har system for å utnytte erfaringer fra brukere, pårørende og tjenesteytere til forbedring av virksomhetene, jfr. IK-forskrift § 4 bokstav e
• Gjennom intervjuene fremkom at Malvik kommune i opplæringsøyemed har gjennom­ført risiko- og sårbarhetsanalyse for matombringing, men at dette ikke er gjennomført for øvrige deler av virksomheten, jfr. IK-forskrift § 4 bokstav f
• Kommunen har et avvikssystem, men dette er mangelfullt utnyttet og implementert, og det brukes ikke i forbedringsøyemed utover den lokale arenaen, jfr. IK-forskrift § 4 bokstav g
• Gjennom tilsendt dokumentasjon, intervjuer og verifikasjon fremkommer at kommunen ikke har system som sikrer kravene til systematisk overvåkning og gjennomgang av IK-systemet, jfr. IK-forskrift § 4 bokstav h

Område 1:

System for søknad og vedtak om hjemmebaserte tjenester etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven

Merknad

Det er mangler ved saksbehandling/vedtak i hjemmetjenesten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Tilsendt dokumentasjon, intervjuer og verifikasjoner viser at kommunen mangler skriftlige rutiner i forhold til saksbehandling

Verifikasjon viser at det i flere av vedtakene fremkommer utsagn som; hjemmehjelp innvilges "ut fra saksbehandling og tilgang på ressurser" og søknad om hjemmehjelp avslås på grunn av at søkeren "ikke følger kriteriene for standard". Det savnes en vurdering i forhold til lovens kriterier for når tjenester skal tildeles.

Område 2:

System for legemiddelhåndtering i kommunens sosial- og helsetjeneste

Avvik 2

Malvik kommune mangler system for oppfyllelse av deler av legemiddelforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste §§ 6 og 8 .

Kommentar:

Etter legemiddelforskriften § 6 skal legemidler oppbevares i særskilte låsbare skap eller rom, og legemidler ferdig oppdelt i doser til den enkelte pasient skal oppbevares forsvarlig. Etter § 8 skal utdeling av legemidler foretas av de personer som har myndighet til det.

Legemiddelhåndtering er i utgangspunktet er en helsetjeneste. I den grad brukere som er definert under lov om sosial omsorg trenger hjelp til legemiddelhåndteringen, bør dette skje i samsvar med forskrift om legemiddelforsyning mv i kommunenes helsetjeneste.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Informasjon fremkommet i intervjuer viser at dosetter i boliger for funksjonshemmede ikke oppbevares forsvarlig. Dette fremkommer ved at nøkkel til beboeres medisinskap blir lagt oppå skapet, samt at to dosetter blir lagt i ulåst skuff på vaktrom

Gjennom intervjuene fremkom at ufaglærte medarbeidere tidvis deltar i utdeling av medisiner uten at de har fått nødvendig opplæring og delegasjon

Område 3:

System for oppfyllelse av kravene i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknad på dette området

Område 4:

System for håndtering av vedtak etter forskrift om vederlag for opphold i institusjon

Avvik 3

Kommunens saksbehandling og vedtaksutforming ved vedrelagsfastsettelsen er mangelfull

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om vederlag for opphold i institusjon mv. og forvaltningsloven §§ 25 og 27

Kommentar:

Vedtak om vederlagsbetaling er etter forvaltningsloven et enkeltvedtak. Forvaltningslovens kap V gir regler for form og innhold for enkeltvedtak. Etter forvaltningsloven § 25 skal det i begrunnelsen vises til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene. I den utstrekning det er nødvendig for å sette parten i stand til å forstå vedtaket, skal begrunnelsen også gjengi innholdet av reglene eller den problemstilling vedtaket bygger på. Videre skal i utgangspunktet det i begrunnelsen nevnes de faktiske forhold som vedtaket bygger på. I henhold til forvaltningsloven § 27 skal underretningen om vedtaket blant annet opplyse om retten etter forvaltningsloven §18, jfr. §19 til å se sakens dokumenter.

Offentlighetsloven § 5a fastslår at opplysninger som er undergitt taushetsplikt i lov eller i medhold av lov er unntatt fra offentlighet, jfr. sosialtj.l § 8-8, kommunehelsetjensteloven § 6-6 og forvaltningsloven § 13.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og verifikasjon viste at vedtakene om vederlag delvis fattes på trygdekontoret og delvis på sykehjemmet. Trygden foretar beregning og fatter vedtak i forhold til trygdeytelser, mens kommunen foretar vederlagsberegning i forhold til øvrige inntekter. Dette gjør det vanskelig for beboer/pårørende å forstå og få oversikt over hvordan vederlaget er beregnet. Først i etteroppgjøret, som er innført fra 2003, gis det en samlet oversikt over vederlagsberegningen.

Trygdekontorets del av vederlagsvedtaket er meget knapt, herunder er det ingen henvisning til innholdet av reglene eller de faktiske forhold som vederlagsberegningen er basert på.

Av verifikasjonen fremkom at noen av vedtakene ble underskrevet av medarbeider uten vedtaksmyndighet.

Verifikasjon av vedtak viste manglende opplysninger om unntatt offentlig og rett for parten til å se sakens dokumenter.

Gjennom intervjuene fremkom at forholdene vedrørende vederlagsberegningen var sårbar, da det kun var en person i kommunen som saksbehandler disse sakene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:

Lisbeth Sævold, rådgiver

Åsmund Edvardsen, rådgiver

Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver/revisjonsleder