INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

System for søknad og vedtak om hjemmebaserte tjenester etter sosialtjenesteloven og kommunehelseloven

System for legemiddelhåndtering i kommunens sosial- og helsetjeneste

System for oppfyllelse av kravene i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

System for håndtering av vedtak etter forskrift om vederlag for opphold i institusjon

Frøya kommune har ikke et helhetlig internkontrollsystem(IK-system). Arbeidet med dette var startet for en tid tilbake, men var lagt på is. Elementer av IK-system finnes innenfor ulike områder, men er kommet lengst på området legemiddelhåndtering. Systemet har mangler innenfor bok­stavene b, c, e, f, g og h i internkontrollforskriften (IK-forskriften).

Ved gjennomgang av flere vedtak etter sosialtjenesteloven, kommunehelsetjenesteloven og vederlagsforskriften, ble det funnet mangler vedr. saksbehandlingen og de vedtak som var fattet. Kommunen har ikke system for å sikre at saksbehandlingen blir utført i henhold til gjeldende regelverk.

Frøya kommune har arbeidet mye med å få etablert et system som sikrer legemiddel­hånd­teringen. For en stor del var systemet for legemiddelhåndtering nå i overensstemmelse med kravene i gjeldende forskrift. Utdeling av legemidler i bolig for funksjonshemmede skjer imidlertid ikke i tråd med kravene, hva angår opplæring og delegasjon til en del av det personalet som er delaktig i utdeling av legemidler.

Kommunen er godt kjent med kravene i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. Slik det fremsto under tilsynet synes det som om dette området blir godt ivaretatt.

Det mangler system for håndtering av vederlagsforskriften, og det var mangler knyttet til saks­be­handlingen.

Under tilsynet ble det avdekket tre avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Frøya kommune har ikke et helhetlig og implementert internkontrollsystem

Frøya kommune følger ikke fullt ut forvaltningslovens regler for saksbehandling

Rutinene for utdeling av legemidler i bolig for funksjonshemmede er ikke i tråd med krav i forskrift

Dato:

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Frøya kommune i perioden 19.08.2003 - 12.11.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkes­mannen i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig-hetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten om­handler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns­myndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Frøya kommune har ca. 4100 innbyggere. Hjemmebaserte tjenester er organisert i Pleie- og omsorgs­tjenesten. Vedtaksmyndighet var i noen grad delegert til virksomhetslederne. Det arbeides med å revidere delegasjonsreglementet.

3. Dokumentunderlag

• Delegering av administrative fullmakter i Frøya kommune, sist korrigert 01.01.02
• Årsrapport for 2002 fra Helse- og sosialetaten
• Årsrapport for 2002 fra Pleie- og omsorgstjenesten
• Diverse prosedyrer vedr. søknad om ulike tjenester
• Diverse prosedyrer vedr. legemiddelhåndtering

• Brev med varsel om tilsyn, datert 19.08.2003
• Brev, med vedlegg, fra Frøya kommune, mottatt 26.september 2003
• Brev med program for tilsynsdagen, 26.10.2003

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.08.2003

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 12.11.2003

Intervjuer : seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

¨ Gjennomgang av elementer av internkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten

¨ Gjennomgang av elementer av internkontrollsystem for helse- og sosialetaten

¨ Avviksregisteringer for pleie- og omsorgstjenesten for 2003

¨ Avviksregisteringer for helse- og sosialetaten for 2003

¨ 10 vedtak om tjenester etter sosialtjenesteloven

¨ 10 vedtak om tjenester etter kommunehelsetjenesteloven

¨ 5 vedtak etter vederlagsforskriften

Sluttmøte ble avholdt 12.11.2003

5. Reviderte områder og funn

Generelt: Internkontrollsystem

Avvik 1

Frøya kommune har ikke et helhetlig og implementert internkontrollsystem

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn §3, Sosialtjenesteloven § 2-1, andre ledd, Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, Forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten (IK-forskrift)

Kommentar:

Etter sosialtjenesteloven § 2-1, 2. ledd, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og lov om statlig tilsyn §3, skal kommunen føre internkontroll (IK) for å sikre at virksomhet og tjenester er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Det innebærer systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlike­holdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Her­under innebærer IK at den/de ansvarlige for virksomheten skal skaffe oversikt over områder i virksomheten der det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Virksomheten har bare deler av et IK-system

Ved verifikasjon av eksisterende deler av et IK-system finner vi at det mangler oppdatering på gjeldende lover og forskrifter, jfr. IK-forskrift § 4 bokstav b

Gjennom intervjuene fremkommer at virksomheten mangler system som sikrer kunnskap om virksomhetens IK-system, samt systematisk oppdatering av kompetanse blant de an­satte (forelagte opplæringsplan var fra 1999), jfr. IK-forskrift § 4 bokstav c

Gjennom intervjuene fremkommer at virksomheten ikke har system for å ta i bruk er­faringer fra brukere, pårørende o.l til forbedringsarbeid, jfr. IK-forskrift § 4 bokstav e

Gjennom intervjuene fremkommer at virksomheten ikke har system for risiko- og sårbar­hets­analyse, som viser områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, jfr. IK-forskrift § 4 bokstav f

Gjennom tilsendt dokumentasjon, intervjuer og verifikasjon fremkommer at virksom­heten ikke har system som ivaretar det krav til styring som fremkommer i IK-forskrift § 4 bokstav g

Gjennom tilsendt dokumentasjon, intervjuer og verifikasjon fremkommer at kommunen ikke har system som sikrer kravene til systematisk overvåkning og gjennomgang av IK-systemet, jfr. IK-forskrift § 4 bokstav h

Område 1:

System for søknad og vedtak om hjemmebaserte tjenester etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven

Avvik 2

Frøya kommune følger ikke fullt ut forvaltningslovens regler for saksbehandling og vedtaks­utforming

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Sosialtjenesteloven § 8-1, kommunehelsetjensteloven § 2-1, Forvaltningsloven §§ 25, 26 og 27 og offentlighetsloven § 5a

Kommentar:

Sosialtjenesteloven § 8-1 og kommunehelsetjensteloven § 2-1 fjerde ledd, angir at vedtak om tildeling av tjenester etter sosialtjenesteloven og vedtak om hjemmesykepleie er enkeltvedtak etter forvaltningsloven. Forvaltningslovens kap. V gir regler for form og innhold for enkeltvedtak. Formålet er bl. a å sikre rettsikkerheten til den enkelte. Etter forvaltningsloven §§ 23 og 24 skal enkeltvedtak som hovedregel være skriftlig, det skal grunngis og det skal klart fremgå hvilke plikter og rettigheter som er innvilget. Etter forvaltningsloven § 25 skal det i begrunnelsen vises til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene. I den utstrekning det er nødvendig for å sette parten i stand til å forstå vedtaket, skal begrunnelsen også gjengi innholdet av reglene eller den problemstilling vedtaket bygger på. Videre skal i utgangspunktet det i begrunnelsen nevnes de faktiske forhold som vedtaket bygger på. I henhold til forvaltningsloven § 27 skal underretningen om vedtaket blant annet opplyse om retten etter forvaltningsloven §18, jfr. §19 til å se sakens dokumenter. Offentlighetsloven § 5a fastslår at opplysninger som er undergitt taushetsplikt i lov eller i medhold av lov er unntatt fra offentlighet, jfr. sosialtj.l § 8-8, kommunehelsetjensteloven § 6-6 og forvaltningsloven § 13.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

I flere av de vedtak som ble fremlagt under tilsynet, ble det avdekket at tildeling av hjemme­hjelp ble gitt etter sosialtjenestelovens § 4-4 og ikke etter § 4-2 bokstav a

Videre inneholder ikke vedtakene om hjemmehjelp opplysninger om vilkårene etter sosial­­tjenesteloven § 4-3 er oppfylt

Det går frem av verifikasjon at underretning om vedtak ikke inneholder opplysninger om retten til å se sakens dokumenter. Dette gjelder vedtak både etter sosialtjenesteloven, kommunehelsetjenesteloven og vederlagsforskriften

Av de fremlagte vedtakene gikk det enten ikke frem at dokumentene skal være unntatt offentlighet, eller det var vist til feil lovhjemmel for unntatt offentlighet.

Flere av vedtakene mangler opplysning om dato for søknad og det er ikke gitt tids­angivelse av varighet på vedtaket.

I forhold til vedtak etter vederlagsforskriften fremgår det ikke av vedtakene hvorvidt beboer har fått frimåned, der vedkommende har krav på det. Det mangler opplysninger om innflyttingsdato i vedtakene.

Område 2:

System for legemiddelhåndtering i kommunens sosial- og helsetjeneste

Avvik 3

Rutinene for utdeling av legemidler i bolig for funksjonshemmede er ikke i tråd med krav i forskrift

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om legemiddelforsyning mv i kommunenes helsetjeneste § 8

Kommentar:

Etter legemiddelforskriften § 8 skal utdeling av legemidler foretas av de personer som har myndighet til det.

Legemiddelhåndtering er i utgangspunktet er en helsetjeneste. I den grad brukere som er definert under lov om sosial omsorg trenger hjelp til legemiddelhåndteringen, bør dette skje i samsvar med forskrift om legemiddelforsyning mv i kommunenes helsetjeneste.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

I intervju fremkom at det ikke ble gitt opplæring til en del av det personalet som deltar i legemiddelhåndteringen

I intervju fremkom at det ikke er gitt delegasjon fra lege til en del av det personalet som deltar i utdeling av legemidler

Område 3:

System for oppfyllelse av kravene i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

På dette området ble det ikke avdekket avvik eller gitt merknader:

Område 4:

System for håndtering av vedtak etter forskrift om vederlag for opphold i institusjon

På dette området ble det ikke avdekket avvik eller gitt merknader ut over det som frem­kommer av område 1.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:

Lisbeth Sævold, rådgiver

Åsmund Edvardsen, rådgiver

Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver/revisjonsleder

Observatør fra Statens helsetilsyn

Seniorrådgiver Sverre Nesheim