Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• nattbemanning innen pleie- og omsorgstjenesten i Alta kommune

Innenfor det ovennevnte område fokuserte systemrevisjonen på to punkter:

- 1. Bakvaktsystemet på sykehjemmene

- 2. Lokalisering og bemanning av trygghetsalarmene

Det ble ikke avdekket avvik, men en merknad knyttet til lokalisering og bemanning av trygghetsalarmene.

Dato: 18.12.03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved pleie- og omsorgstjenesten i Alta kommune den 7. november 2003. Revisjonen gjennomføres med bakgrunn i bekymringsmeldinger samt oppslag i media. I tillegg har kommunens rådmann bedt Helsetilsynet i Finnmark om å se nærmere på kommunens tjenestetilbud innen pleie- og omsorgstjenesten.

Med bakgrunn i gjennomgang av innsendte dokumenter har Helsetilsynet i Finnmark valgt å kun se nærmere på nattbemanningen innen pleie- og omsorgstjenesten, med unntak av Helsesenteret sykehjem som har bakvakt i samme hus.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Omsorgsavdelingen i Alta er en av fem avdelinger i helse- og sosialsektoren. Avdelingen består av 15 seksjoner hvorav 9 har et faglig krav til helsefaglig personale. Hjemmesykepleien har 4 soner(Vest, Øst, Talvik og Ytre Øst). I tillegg er det 6 sykehjem i kommunen.

Hjemmesykepleien har egen natt-tjeneste, samt at de i tillegg har bakvaktsfunksjon for 3 kommunale og 2 private sykehjem. Trygghetsalarmbasen er på Ekornsvingen sykehjem.

På forespørsel fra Helsetilsynet i Finnmark har Alta kommune dokumentert følgende:

• Hvordan omsorgsavdelingen er organisert, oversikt over de ulike institusjonene og ansatte.
• Hvordan kommunen mener å sikre en faglig forsvarlig sykepleietjeneste, på natt.
• Hvordan kommunen mener å sikre en faglig forsvarlig tjeneste ved innleie av ufaglærte vikarer på sykehjemmene om natta.
• Hvordan kommunen mener å sikre at de ansatte har nødvendige faglige kvalifikasjoner for den tjenesten de skal utføre.
• Beskrivelse av saksbehandlingen ved tildeling av tjenester.
• Instruks for betjening av trygghetsalarm
• Retningslinjer for medikamenthåndtering i sykehjemmene.
• Oversikt over responstid og avstander mellom de enkelte enhetene innen pleie- og omsorg.
• Rutiner ved samtidighetskonflikter på natt.
• Avviksskjema.

• Helsetilsynet i Finnmark: brev vedrørende tilsyn med omsorgsavdelingen i Alta kommune datert 30.04.03.
• Alta kommune: svarbrev av 13.06.03 med vedlegg.
• Helsetilsynet i Finnmark: Varsel om tilsyn datert 02.10.03.
• Helsetilsynet i Finnmark: Møteprogram for tilsyn datert 23.10.03.
• Alta kommune: Oversendelse av diverse instrukser, retningslinjer med mer datert 31.10.03.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.10.03.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 07.11.03 kl. 09.00.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet, jf. pkt. 6

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

- gjennomgang av registreringer og spesifikasjon av "nattoppdrag" som hjemmesykepleien får i tillegg til faste oppdrag på natt

- gjennomgang av dokumentasjon på faste oppdrag på natt

Sluttmøte ble avholdt 07.11.03.

Område : Nattbemanning innen pleie- og omsorgstjenesten

1. Bakvaktsystemet på sykehjemmene

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette område.

Dette er basert på følgende observasjoner:

Kommunehelsetjenestelovens § 2-1 slår fast at de som oppholder seg i kommunen har krav på nødvendig helsehjelp. I lovgivningen oppstilles det ikke noen bemanningsnorm. Kommunen skal vurdere fagligheten til tjenesten utfra lokale forhold, bl.a. hvilken organisatorisk løsning som er valgt og utfra det hjelpebehov som finnes i befolkningen.

Sykehjemmene har tilknyttet ansvarlig autorisert sykepleier hele døgnet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns pleie- og omsorg av 14.11. 1988 nr. 932 § 3-2 c. Forskriften § 3-2 d sier at boformen skal ha tilknyttet det antall personell for øvrig som er nødvendig for å sikre beboer nødvendig omsorg og bistand. Den samme forskrifts § 2-1 sier også at tilbudet i boformen skal være organisert i samarbeid med øvrig helsepersonell i den kommunale helsetjenesten. I § 1 i forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23.11 1983 nr. 1779 sies det samme.

Utfra intervjuene synes det godtgjort at kommunen vurderer bemanningsbehovet fortløpende med tanke på forsvarligheten. Alta kommune har organisert tjenesten på en fleksibel måte ved å bruke personell fra hjemmesykepleien til å ivareta det sykepleiefaglige ansvaret ved sykehjemmene på natt. Antall utrykkinger til sykehjemmene har vært ca. 1-3 pr. natt fra registreringene startet våren 2003 til d.d. I tillegg har det vært ca. 1-3 utrykninger pr. natt i forhold til trygghetsalarmene, jf. pkt. 2. De faste oppdragene ligger på ca. 10-15 besøk pr. natt i hjemmesykepleien.

Personalet ved sykehjemmene opplyser at de også har rutiner og praksis for å ringe legevakten i akutte tilfeller, for råd og veiledning, og eventuelt ved samtidighetskonflikter med hjemmetjenesten. Samtlige av de som ble intervjuet var tilfredse med ordningen.

2. Lokalisering og bemanning av trygghetsalarmen

Det ble ikke funnet avvik på dette område.

Dette er basert på følgende observasjoner:

Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste(kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten) av 01.12. 2000 nr. 1206 § 5-3 har et børkrav i forhold til sykepleierbemanning av legevaktsentraler. Dette betyr at loven ikke krever sykepleierbemanning. Forskriften anbefaler at trygghetsalarmer tildelt av offentlig myndighet også betjenes av helsepersonellbemannet legevaktsentral.

Merknad 1 Lokalisering og bemanning av trygghetsalarmen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Rutiner for bemanningen av trygghetsalarmen på Ekornsvingen sykehjem er at det skal være hjelpepleiere på natt, men p.g.a. sykdom og vakanser er den reelle bemanning ofte ufaglærte.

Vi forutsetter at kommunen følger sine rutiner om å ha fagpersonell i umiddelbar nærhet som kan konsulteres i forbindelse med betjening av trygghetsalarm på natt.

Noen ganger er det også personell med dårlig norskkunnskaper. Dette kan medføre misforståelser og feilinformasjon som kan få alvorlige konsekvenser for brukerne. Intervjuene bekrefter at feilinformasjon p.g.a. språkproblemer har funnet sted.

Det anbefales at Alta kommune sikrer at de som svarer på henvendelser via trygghetsalarmen har tilstrekkelig norsk språkkompetanse. En mulighet er at Alta kommune legger trygghetsalarmen til legevaktsentralen, noe som ble opplyst at de også har diskutert.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:

Underdirektør Rolf Ludv. Langnes, revisjonsleder

Fylkessykepleier Heidi Fugli, revisor

Rådgiver Irja Mone Urdal, observatør