INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehjemslegens funksjon
• Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Journalføring
• Legemiddelhåndtering
• Smittevern

Halsen sykeheim har styringssystem på alle de områder som tilsynet omfattet. Fylkeslegen har inntrykk av at institusjonen har gode og vel fungerende rutiner. Praksis er i samsvar med de krav som gjelder for de områder som ble revidert. Det ble konstatert en merknad.

Dato: Mai 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Stjørdal kommune, Halsen sykeheim i perioden 11. mars – 10. april 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Stjørdal kommune har 18533 innbyggere. I aldersgruppen 67-79 år er det 1508 personer og i aldersgruppen 80 år og eldre er det 763 personer i 2002. Tall fra SSB viser en jevn prosentvis økning i antallet eldre over 80 år fram til 2010. Kommunen er i gang med en omfattende utbygging av omsorgsboliger. Halsen sykehjem har 35 plasser, derav 7 plasser i skjermet enhet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Halsen sykeheim 2002
• Oppgaver og ansvarsfordeling
• Årsmelding 2001
• Stillingsbeskrivelser
• Prosedyre fra kavlitetshåndboken; håndhygiene
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 11. mars 2002
• Spørreskjema til institusjonen om de områdene som det settes fokus på under tilsynet
• Program for tilsynsdagen datert 19. mars 2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. mars 2002

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 10. april kl 0900

Intervjuer
3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Gjennomgang av 13 pasientjournaler. Journalen består av; kardex, medisinkort og en papirjournal hvor innholdet er sortert i 5 kategorier med fargede omslagsark.

Sluttmøte ble avholdt 10. april kl 1500

Område 1: Sykehjemslegens funksjon

Det er etablert fast ordning der legen møter frem ved institusjonen en dag hver uke, 7,5 timer er avsatt til disposisjon. I tillegg kan det ringes til legekontoret de andre ukedagene. Uten dette brukes legevakt.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Diagnostikk og medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Journalføring

Merknad

Ved sykehjemmet er det ikke utpekt noen som er journalansvarlig.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av 13 pasientjournaler og intervjuer.

Kommentarer til merknaden:

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig, jf. Forskrift om pasientjournal § 6.

Område 4: Legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 5: Smittevern

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass.fylkeslege Magnar Kleppe
Fylkessykepleier Bente Molde
Lege Hans M. Waaler (observatør)