INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• sykehusets internkontrollsystem, herunder avviksbehandling i sykehuset
• kvalitetsutvalgets rolle og mandat
• rutiner for meldinger av svikt, feil, uhell og nestenuhell i sykehuset

Det er gjort mye bra arbeide med internkontroll ved Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus generelt, og ved fødeavdelingen spesielt. Det er synes som om det er vilje til å arbeide med denne type problemstillinger på alle nivå, og det er en forståelse i organisasjonen av betydningen av et godt kvalitetssystem. Videre fremkom det at det forelå en god praksis for revisjon av prosedyrer i den tilsette avdelingen.

Følgende avvik og merknader ble registrert under tilsynet:

• Avvik: Virksomheten har ikke etablert et internkontrollsystem.
• Merknader: Kvalitetsutvalgets oppgaver fremkommer av mandatet, men i praksis er de uklare i forhold til sykehusloven §18 b) jf tilsynsloven §3

Merknader forts: Det er ikke utvetydig klart om sykehuset alltid overholder meldeplikt om skader i henhold til sykehusloven §18 a).

Dato: 11.07.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus i perioden 04.04.2000 – 09.06.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

I tillegg til kvalitetsutvalg er det opprettet klageutvalg på Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus. Det fremkommer av årsrapporten for 1999 at kvalitetsutvalget foreslo leder og sekretær i kvalitetsutvalget og direktøren som medlemmer i klageutvalget. Klageutvalget har ennå ikke vært i funksjon, og det er Direktøren som håndterer klagesaker.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• årsrapport for 1999 for kvalitetsutvalget
• organisasjonskart
• oversikt over internkontrollsystemet for HMS
• oversikt over avviksbehandling innen HMS
• kvalitetsutvalgets mandat
• prosedyre for rapportering av skader, uhell og nestenuhell i helsetjenesten
• oversikt over kvalitetsutvalgets medlemmer
• oversikt over ansatte ved fødeavdelingen
• forslag til innføring i kvalitetsarbeid ved Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus (ikke godkjent)
• oversikt over klager fra pasienter i år 2000
• rutiner for skader, uhell og nestenuhell
• oversikt over skader, uhell i år 2000
• forslag til prosedyre for tilbakemelding fra kvalitetsutvalget etter at avviksmelding er behandlet

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• varsel om tilsyn datert 04.04.2000
• oversendelse av etterspurt dokumentasjon datert 25.04.2000
• program for dagen datert 05.05.2000

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.04.2000

Formøte ble avholdt 09.06.2000

Åpningsmøte ble avholdt 09.06.2000

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Fylkeslegen har undersøkt mottatte meldinger om betydelig personskade og unaturlige dødsfall for 1999. Fylkeslegen har mottatt 3 meldinger om betydelig personskade og 1 melding om unaturlig dødsfall i 1999. 17 meldinger gjaldt mindre betydelige skader eller annet. I årsrapporten for 1999 fremkommer det at kvalitetsutvalget har registrert 56 tilfeller, hvorav 3 er meldt til fylkeslegen. Det er oppgitt at det ikke er meldinger vedrørende unaturlig dødsfall, og få vedrørende betydelig skade. Fylkeslegen har mottatt en oversikt over skader, uhell og nestenuhell i 1999 datert 14.03.2000. I denne oversikten fremkommer det at det er registrert 5 tilfeller av betydelig skade på pasient, og 51 tilfeller av mindre alvorlige skader eller annet.

Fylkeslegen mottok under tilsynet forslag til innføring i kvalitetsarbeid ved Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus (ikke godkjent), oversikt over klager fra pasienter i år 2000, rutiner for skader, uhell og nestenuhell, oversikt over skader, uhell i år 2000 og forslag til prosedyre for tilbakemelding fra kvalitetsutvalget etter at avviksmelding er behandlet. Videre mottok fylkeslegen kopi av oversikt over meldinger om skade, uhell og nestenuhell for år 2000.

Fylkeslegen fikk under tilsynsbesøket innsyn i ulike deler av internkontrollsystemet, blant annet flere "kvalitetspermer", og en egen perm med prosedyrer for fødeavdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 09.06.2000

Område 1: sykehusets internkontrollsystem, herunder avviksbehandling i sykehuset

Avvik 1

Virksomheten har ikke etablert et internkontrollsystem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten §3:

"Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det fremkom under intervjuene at

• Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus har etablert fragmenter av et helhetlig internkontrollsystem/kvalitetssystem, men mangler et overordnet dokument som knytter fragmentene sammen
• det er uklart hvordan organisasjonen bruker avvikshendelser og klagesaker til forbedringer
• det ikke foreligger rutiner for hvordan interne prosedyreavvik skal håndteres
• sykehuset ikke har et system som sikrer at kvalitetsutvalget får informasjon om den avviksbehandlingen som skjer lokalt

Område 2: kvalitetsutvalgets rolle og mandat

Merknad 1

Kvalitetsutvalgets oppgaver fremkommer av mandatet, men i praksis er de uklare i forhold til sykehusloven §18 b) jf tilsynsloven §3.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det fremkom under intervjuene at er utydelig hvilke saker som skal behandles i kvalitetsutvalget, og hvilke saker som skal behandles lokalt.

Område 3: rutiner for meldinger av svikt, feil, uhell og nestenuhell i sykehuset

Merknad 1

Det er ikke utvetydig klart om sykehuset alltid overholder meldeplikt om skader i henhold til sykehusloven §18 a).

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det fremkom under intervjuene at det er en uklarhet i organisasjonen om hvilke saker som skal meldes på meldeskjema for skader, uhell og nestenuhell, og at det dermed foreligger en fare for underrapportering.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• Ingrid K. Hegvold, revisjonsleder/fylkessykepleier
• Liv Haugen, fylkeslege
• Egil Flønes, kvalitetsrådgiver
• Marianne Høyer, revisor/jurist