INNHOLD

Rapportens innhold:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene

Hovedkonklusjon:

Det generelle inntrykket er at sykehuset er godt i gang med en prosess med implementering av retningslinjer og rutiner for arbeid med smittevern, men at det gjenstår en del før krav i henhold til lov og forskrift er oppfylt. Fylkeslegen har kommet til at sykehuset ikke kan sies å ha et infeksjonskontrollprogram. Det foreligger elementer av infeksjonskontrollprogram som er utarbeidet av hygienesykepleierne i helseregion 4, men programmet er ikke formelt godkjent av sykehusets ledelse og er ikke implementert i sykehusets kvalitetssystem. Som en logisk følge av dette kan heller ikke infeksjonskontrollprogrammets enkelte deler sies å være integrert i sykehusets kvalitetssystem.

Etter det opplyste er det meget sjelden det oppstår sykehusinfeksjoner på sykehuset, som nødvendiggjør iverksettelse av smitteverntiltak.

Sykehuset har ikke en bevisst kultur i forhold til avviksmeldinger, men likevel en sterk bevissthet i forhold til kvalitetsforbedring.

Fylkeslegen fant følgende avvik og anmerkninger;

• Sykehuset har ikke et infeksjonskontrollprogram.
• Sykehuset har ikke ansatt hygienesykepleier.
• Retningslinjer for håndhygiene blir ikke alltid fulgt.

• Elementene av infeksjonskontrollprogrammet som eksisterer er lite kjent i organisasjonen.
• Regelen om melding av mistanke om eller utbrudd av sykehusinfeksjoner er ikke kjent i organisasjonen.

Dato: 14.06.99

Formålet med systemrevisjon er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Systemrevisjon omfatter blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Spesielle forhold

Sykehuset har elementer av et infeksjonskontrollprogram i generelle retningslinjer som er utarbeidet av hygienesykepleierne i helseregion 4. Programmet er behandlet av hygienekomitéen på OSS og i kvalitetsutvalget. Til tross for dette legger fylkeslegen til grunn at sykehuset ikke har infeksjonskontrollprogram idet disse elementene av et infeksjonskontrollprogram ikke er implementert i sykehusets kvalitetssystem, eller godkjent av sykehusets ledelse.

Når fylkeslegen legger til grunn at sykehuset ikke har infeksjonskontrollprogram medfører det at sykehuset ikke har

• rutiner for undersøkelse, behandling og pleie av infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• retningslinjer for hvilke pasienter som ikke kan ligge på korridor
• skriftlige retningslinjer for håndhygiene

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

1. Regelverket

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten,
• Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sykehus mv
• Lov av 5. august 1994 om vern mot smittsomme sykdommer
• Forskrift av 5. juli 1996 nr 699 om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner
• Forskrift av 30. desember 1994 nr 1224 om leger og annet helsepersonell melding og varsling av smittsomme sykdommer
• Forskrift av 5. juli1996 nr. 70 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier.

2. Virksomhetens egen dokumentasjon

• Smittevernbok for helseregion 4, som ble oppgitt å være sykehusets infeksjonskontrollprogram
• Årsmelding for avdeling A2 for 1998
• Organisasjonskart for OSS
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsoversykepleier, avdelingsoverlege og avdelingssykepleier
• Bemanningsoversikt for avdeling A2
• Oversikt over medlemmer av hygienekomitéen og kvalitetsutvalg
• Validering av autoklav på sykehusets sterilsentral og kvalitetskontroll av luftkvalitet på operasjonsavdelingen

4. Omfang

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene

5.Gjennomføring

• Varsel om tilsyn utsendt i brev av 28.12.98
• Utsendelse av program 26.03.99
• Åpningsmøte 20.04.99
  Fylkeslegen redegjorde for mandatet for å føre tilsyn, om systemrevisjon som metode og om dette tilsynet spesielt. Sykehuset orienterte om organisering hva angår smittevern.
• Intervjuer og verifikasjoner
  7 Personer ble intervjuet. Fylkeslegen besøkte avdeling A2, og så spesielt på muligheter for håndvask og isolasjon.
• Sluttmøte 20.04.99
  Fylkeslegen orienterte om sine observasjoner fra tilsynet. Vi orienterte også om rutinene ved utsendelse av rapport

6. Resultater fra verifikasjoner

Elementene av et infeksjonskontrollprogram fantes i en egen smittevernbok som befant seg på vaktrommet, og det var et eget system for registrering av hvem som hadde lest/gjennomgått den.

7. Avvik

OSS har ikke et infeksjonskontrollprogram.

Avvik fra forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner gitt med hjemmel i lov av 5. august 1994 nr 55 om smittevern § 4-7 der det fremgår at:

Det følger av forskriften § 2-1 at

Dette er også et avvik fra lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten

§ 3 første ledd der det fremgår:

• Programmet er ikke datert eller signert av ledelsen, og fylkeslegen legger dermed til grunn at programmet ikke er godkjent til bruk ved OSS.
• Programmet mangler ledelsesforankring og er ikke en del av sykehusets internkontrollsystem med blant annet system for håndtering av avvik.

Avvik 2

Sykehuset har ikke ansatt hygienesykepleier.

Avvik fra forskrift av 5. juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner § 2-3 der et fremgår at

Sykehuset har ikke ansatt hygienesykepleier, og har heller ikke prosedyre for å etterspørre slik kompetanse.

Avvik 3

Retningslinjer for håndhygiene blir ikke alltid fulgt.

Avvik fra lov av 19. juni 1969 nr 57, Sykehusloven § 18 der det fremgår:

Det fremkom under intervjuene at rutinene for håndhygiene ikke alltid følges under visitt.

8. Anmerkninger

Elementene av infeksjonskontrollprogrammet som eksisterer er lite kjent i organisasjonen.

Det er ikke gitt opplæring i de elementene av infeksjonskontrollprogram som eksisterer, og det foreligger heller ikke plan for dette. Det er kjent hvor det fysisk befinner seg.

Anmerkning 2

Det er ikke kjent i organisasjonen at mistanke om eller utbrudd av sykehusinfeksjoner er meldepliktig.

Det fremkom under intervjuene at regelen om melding ved mistanke om eller utbrudd av sykehusinfeksjoner er ikke kjent i organisasjonen.

VEDLEGG 1

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen i Sør-Trøndelag:

• Ingrid K Hegvold - Revisjonsleder
• Svein Erik Ekeid - Ass.fylkeslege
• Marianne Høyer - F.kons/jurist
• Eskild Haugum - Rådgiver/fysioterapeut